Приложение N 3. Заявление об отказе от установки АПИ

Приложение N 3
к порядку установки автономных пожарных
извещателей в местах проживания малоимущих
многодетных семей и семей, находящихся
в трудной жизненной ситуации на
территории Арамильского городского округа

                                      Администрации

                                      Арамильского городского округа

                                      от_________________________________

                                      __________________________________,

                                              (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      дата рождения ____________________,

                                      паспорт: ___________, выдан _______

                                            (серия и номер) (дата выдачи)

                                      ___________________________________

                                               (кем выдан паспорт)

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

отказываюсь    от   установки    на     безвозмездной  основе  автономных

пожарных   извещателей,  в  целях  обеспечения  пожарной  безопасности  в

принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении, расположенном по адресу:

________________________________________________________________________.

     Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным  законом Российской Федерации от 21 декабря 1994 года N 69-ФЗ

"О пожарной безопасности".

Подпись заявителя ______________________ "___" _____________ 20___ г.

Заявление принял "____" _____________ 20____ г.

____________________________   ____________________  ____________________

   (должность специалиста)           (подпись)       (инициалы и фамилия)