Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему лицу"

В ______________________________

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающей (его) по адресу:

__________________________________

__________________________________

(место фактического проживания)

контактный телефон: ____________________

паспортные данные: _____________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________,

                  (статус законного представителя)

законный представитель несовершеннолетнего

______________________________________________________________

______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             дата рождения несовершеннолетнего)

даю согласие на вступление в брак до достижения брачного возраста с гражданином (гражданкой)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в связи с наличием особых обстоятельств:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                              (указываются особые обстоятельства)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в филиале МФЦ

в Управлении социальной политики администрации города Югорска

Посредством почтовой связи по адресу: _____________________________

Дата ________________

Подпись _________________ ________________________/фамилия, инициалы/