Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетнему лицу"

В ______________________________

(наименование уполномоченного органа)

_________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающей (его) по адресу:

__________________________________

__________________________________

(место фактического проживания)

контактный телефон: ____________________

Заявление
о выдаче разрешения на вступление в брак

Я, _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

            (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

прошу выдать разрешение на вступление в брак с ________________________

__________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, день, месяц, год рождения)

по следующим причинам:______________________________________________

__________________________________________________________________.

Данные о ребенке: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Заполняется при необходимости (Ф.И.О)

Дата рождения ребенка ______________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка ___________________________

__________________________________________________________________

Мои паспортные данные: _____________________________________________

__________________________________________________________________.

    (серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа, его выдавшего)

К заявлению прилагаю:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в филиале МФЦ

		в Управлении социальной политики администрации города Югорска

		посредством почтовой связи по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

Подпись ________________________________/фамилия, инициалы

Дата "_____"_____________ 20___ г.