Приказ Департамента по труду и занятости населения Правительства Еврейской автономной области от 14 июля 2023 г. N 118/23 "Об утверждении форм документов, используемых для предоставления субсидии из областного бюджета организациям за лучшую организацию работы по охране труда"

В соответствии с Порядком предоставления субсидии из областного бюджета организациям за лучшую организацию работы по охране труда, утвержденным постановлением правительства Еврейской автономной области от 07.07.2023 N 295-пп "Об утверждении Порядка предоставления субсидии из областного бюджета организациям за лучшую организацию работы по охране труда"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

- форму заявки;

- форму Карты показателей условий конкурса на лучшую организацию работы по охране труда;

- примерную форму платежных реквизитов организации;

- Методику оценки документов на участие в конкурсе на лучшую организацию работы по охране труда.

2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Первый заместитель начальника департамента

В.В. Березовский

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по
труду и занятости населения
правительства Еврейской
автономной области
от 14.07.2023 N 118/23

Форма

(на бланке организации)

ЗАЯВКА

Прошу зарегистрировать ______________________________________________

_____________________________________________________________________,

(полное наименование организации)

расположенное _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фактический и юридический адрес, ИНН, КПП, тел.)

как участника конкурса на лучшую организацию работы по охране труда.

С порядком проведения конкурса на лучшую организацию работы по охране труда ознакомлен и согласен.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, гарантирую.

Руководитель организации
	(подпись)		(ФИО <*>, расшифровка)

М.П. <*>

Документы принял _______________________________

(ФИО <*>, расшифровка)

<*> при наличии

Дата "____" __________ 20 ___ г.

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по
труду и занятости населения
правительства Еврейской
автономной области
от 14.07.2023 N 118/23

Форма

Карта
показателей условий конкурса на лучшую организацию работы по охране труда

Наименование организации ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________

ОКВЭД __________________________________________________________

Численность работающих __________________________________________

N пп	Показатели	Данные на 31.12 отчетного года	Количество баллов
1	2	3	4
2	Состояние травматизма на производстве
	Удельный вес работников занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, (%)
3	Обеспеченность санитарно-бытовыми помещениями в соответствии с "СП 44.13330.2011. Свод правил. Административные и бытовые здания. Актуализированная редакция СНиП 2.09.04-87" (%)
4	Обеспеченность специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, (%)
5	Обеспеченность смывающими и (или) обезвреживающими средствами, (%)
6	Наличие оборудованного кабинета охраны труда в организациях с численностью 100 работников и более (в организациях с численностью менее 100 работников - уголка охраны труда), "да" - "нет"
7	Наличие специалиста по охране труда в организации с численностью работников более 50 человек (в организации, численность работников которой не превышает 50 человек, - ответственного за охрану труда), "да" - "нет"
8	Участие коллектива организации в управлении охраной труда:
8.1	наличие выборного профсоюзного органа и (или) иного представительного органа, уполномоченного работниками организации "да" - "нет"
8.2	наличие коллективного договора, зарегистрированного в установленном порядке "да" - "нет"
8.3	наличие соглашения по охране труда, зарегистрированного в установленном порядке "да" - "нет"
8.4	наличие комитета (комиссии) по охране труда "да" - "нет"
8.5	наличие уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда "да" - "нет"
9	Наличие комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности, (%)
10	Наличие комплекта распорядительной и учетной документации по охране труда, (%)
11	Обеспечение проведения периодических медицинских осмотров, (%)
12	Проведение обучения и проверки знаний требований охраны труда, (%) руководителей и специалистов, (%) рабочих и служащих, (%)
13	Обеспечение в полном объеме первичными средствами пожаротушения и их состояние, "да" - "нет"
14	Выполнение предписаний и замечаний в актах проверок состояния охраны труда, "да" - "нет"
15	Израсходовано средств на охрану труда в среднем на одного работающего, (руб.)
16	Проведение специальной оценки условий труда, %
17	Наличие сведений о результатах проведения специальной оценки условий труда, в том числе в отношении рабочих мест, условия труда на которых декларируются как соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда, в информационной системе учета результатов проведения специальной оценки условий труда, "да" - "нет"
18	Наличие плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда, ликвидации или снижению уровней профессиональных рисков, "да" - "нет"
19	Использование средств филиала отделения социального фонда России по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области в г. Биробиджане на предупредительные меры по снижению травматизма и профзаболеваний, "да" - "нет"
20	Наличие в организации утвержденного положения (приказа, регламента) о расследовании микротравм, "да" - "нет"
21	Создание и функционирование системы управления охраной труда, "да" - "нет"
22	Наличие информационных материалов о работе организации в области охраны труда, достижениях, наградах работодателя, фотографий производственных процессов на официальном сайте организации, "да" - "нет"
23	Финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда в размере не менее 0,2 процента суммы затрат на производство продукции (работ, услуг), "да" - "нет"
	ИТОГО

Примечание: К карте показателей прилагается пояснительная записка о проводимой работе по улучшению условий труда работников, включая модернизацию оборудования, технологического процесса, затратных мероприятиях по результатам специальной оценки условий труда и др.

Графы данного приложения заполняются в соответствии с таблицей оценочных показателей.

Руководитель организации
	(подпись)		(ФИО <*>, расшифровка)

М.П. <*>

Документы принял _______________________________

(ФИО <*>, расшифровка)

<*> при наличии

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по
труду и занятости населения
правительства Еврейской
автономной области
от 14.07.2023 N 118/23

Методика
оценки документов на участие в конкурсе на лучшую организацию работы по охране труда

Победителем конкурса на лучшую организацию работы по охране труда признается Организация, в карте показателей условий конкурса на лучшую организацию работы по охране труда которой представлены лучшие показатели работы по охране труда по итогам года.

1. Состояние травматизма на производстве:

Коэффициент тяжести производственного травматизма рассчитывается по формуле:

Коэффициент частоты производственного травматизма рассчитывается по формуле:

Где - суммарное число дней нетрудоспособности, связанное с несчастными случаями на производстве (закрыты листы нетрудоспособности), - общее количество пострадавших на производстве, - среднесписочная численность.

Значения и учитываются при прочих равных условиях состояния производственного травматизма у работодателей, представивших заявки на участие в конкурсе.

2. Удельный вес работников занятых во вредных и (или) опасных условиях труда рассчитывается по формуле:

Где - число работающих во вредных и (или) опасных условиях труда в организации, - среднесписочная численность работников в организации.

3. Обеспеченность работников санитарно-бытовыми помещениями в соответствии с требованиями охраны труда в полном объеме (100%) начисляется максимальное количество баллов (10 баллов). При отсутствии отдельных элементов в санитарно-бытовом обеспечении работников, предусмотренных нормативными требованиями количество баллов по соответствующему показателю снижается на 1 балл.

4. Обеспеченность работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты рассчитывается по формуле:

Где - число работников, полностью обеспеченных бесплатной спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты в соответствии с нормами, - суммарное число работников, которые должны обеспечиваться средствами индивидуальной защиты.

При обеспеченности специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты в соответствии с установленными типовыми нормами в полном объеме (100%) начисляется максимальное количество баллов (10 баллов), при неполном обеспечении работников средствами защиты баллы начисляются в процентном отношении от общего количества работников, подлежащих обеспечению.

Если у работодателя не организован уход за специальной одеждой и обувью (стирка, сушка, ремонт и т.п.), общее количество баллов снижается на 3 балла;

5. Обеспеченность работников смывающими и (или) обезвреживающими средствами рассчитывается по формуле:

Где - число работников, полностью обеспеченных бесплатными смывающими и (или) обезвреживающими средствами, в соответствии с типовыми нормами, - суммарное число работников, которые должны обеспечиваться смывающими и (или) обезвреживающими средствами.

При обеспеченности смывающими и (или) обезвреживающими средствами в соответствии с установленными типовыми нормами в полном объеме (100%) начисляется максимальное количество баллов (10 баллов), при неполном обеспечении работников средствами защиты баллы начисляются в процентном отношении от общего количества работников, подлежащих обеспечению.

6. Наличие оборудованного кабинета охраны труда в организациях с численностью 100 работников и более (в организациях с численностью менее 100 работников - уголка охраны труда)

При наличии у работодателя с численностью работающих более 100 человек кабинета по охране труда и при наличии уголка по охране труда у работодателя с численностью работающих менее 100 человек данный показатель оценивается в 10 баллов. При отсутствии кабинета или уголка по охране труда баллы не начисляются.

7. Наличие специалиста по охране труда в организации:

При наличии у работодателя с численностью работающих более 100 человек создается служба охраны труда или вводится должность специалиста по охране труда, данный показатель оценивается в 10 баллов, так же при возложении обязанностей специалиста по охране труда на другого работника, заключении договора со специалистом по охране труда сторонней организации или организацией по оказанию сервисных услуг в сфере охраны труда данный показатель оценивается в 10 баллов.

При наличии у работодателя с численностью работающих менее 50 человек специалиста по охране труда данный показатель оценивается в 10 баллов, так же при возложении обязанностей специалиста по охране труда на другого работника, заключении договора со специалистом по охране труда сторонней организации или организацией по оказанию сервисных услуг в сфере охраны труда данный показатель оценивается в 10 баллов.

При отсутствии службы охраны труда или специалиста по охране труда у работодателя с численностью работающих более 100 человек, а так же не возложении обязанностей специалиста по охране труда на другого работника, не заключение договора со специалистом по охране труда сторонней организации или организацией по оказанию сервисных услуг в сфере охраны труда баллы не присваиваются.

При отсутствии специалиста по охране труда у работодателя с численностью работающих менее 50 человек, а также не возложении обязанностей специалиста по охране труда на другого работника, не заключении договора со специалистом по охране труда сторонней организации или организацией по оказанию сервисных услуг в сфере охраны труда баллы не присваиваются.

8. Участие коллектива Организации в управлении охраной труда:

8.1. При отсутствии у работодателя уполномоченных (доверенных лиц) по охране труда профессионального союза (трудового коллектива) баллы по соответствующему показателю не начисляются. При избрании в организации уполномоченных (доверенных лиц) по охране труда данный показатель оценивается в 2 балла.

8.2. Наличие коллективного договора, зарегистрированного в установленном порядке:

При отсутствии у работодателя коллективного договора, зарегистрированного в установленном порядке баллы по соответствующему показателю не начисляются. При наличии данный показатель оценивается в 2 балла.

8.3. Наличие соглашения по охране труда, зарегистрированное в установленном порядке:

При наличии данный показатель оценивается в 2 балла. При отсутствии соглашения по охране труда, зарегистрированного в установленном порядке баллы по соответствующему показателю не начисляются.

8.4. Наличие комитета (комиссии) по охране труда:

При наличии данный показатель оценивается в 2 балла. При отсутствии комитета (комиссии) по охране труда баллы по данному показателю не начисляются.

8.5. Наличие уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда:

При наличии данный показатель оценивается в 2 балла. При отсутствии уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда баллы по данному показателю не начисляются.

9. Наличие полного комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности. Данный показатель рассчитывается по формуле:

Где - число имеющихся нормативных правовых актов, - число требуемых нормативных документов.

При наличии полного комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности (100%), начисляется максимальное количество баллов (10 баллов). При отсутствии каких-либо нормативных правовых актов баллы начисляются в процентном отношении от общего числа требуемых нормативных документов.

10. Наличие полного комплекта распорядительной и учетной документации по охране труда. Данный показатель рассчитывается по формуле:

Где - число имеющихся распорядительных и учетных документов, - число требуемых распорядительных и учетных документов.

При наличии комплекта распорядительной и учетной документации по охране труда в полном объеме (100%), начисляется максимальное количество баллов (10 баллов). При отсутствии каких-либо распорядительных или учетных документов баллы начисляются в процентном отношении от общего числа требуемых нормативных документов.

11. Обеспечение проведения периодических медицинских осмотров:

Данный показатель оценивается по следующей формуле:

Где - число работников, фактически прошедших медосмотр, - число работников, которые должны проходить медосмотр.

При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров за счет средств работодателя в объеме 100 процентов работников, подлежащих медицинскому освидетельствованию, данный показатель оценивается максимальным количеством баллов (10 баллов). При неполном проведении медицинских осмотров баллы начисляются в процентом отношении от общего количества работников, подлежащих медицинскому освидетельствованию.

12. Проведение обучения и проверки знания требований охраны труда. Данный показатель оценивается по следующей формуле:

Где - число работников, успешно прошедших обучение и проверку знания требований охраны труда, - число работников, которые должны пройти обучение и проверку знания требований охраны труда.

Максимальное количество баллов (10 баллов) начисляется в том случае, если обучение и проверку знаний требований охраны труда прошли 100 процентов руководителей, специалистов и работников, подлежащих обучению. Общее количество баллов по соответствующему показателю снижается пропорционально количеству работников, не прошедших обучение и проверку знаний, из числа подлежащих обучению;

13. Обеспечение первичными средствами пожаротушения и их состояние.

При обеспечении в полном объеме первичными средствами пожаротушения и нахождение их в исправном состоянии (поверены) данный показатель оценивается в 10 баллов. При необеспечении в полном объеме или нахождение первичных средств пожаротушения в неисправном состоянии (не поверены) баллы по данному показателю не начисляются.

14. Выполнение предписаний и замечаний в актах проверок состояния охраны труда.

При выполнении в полном объеме предписаний и замечаний, указанных в актах проверок состояния охраны труда, данный показатель оценивается в 10 баллов. При невыполнении предписаний и замечаний, указанных в актах проверок баллы по данному показателю не начисляются.

15. Израсходовано средств на охрану труда в среднем на одного работающего (с предоставлением справки о затратах с расшифровкой по мероприятиям и затраченным средствам, руб.).

16. При проведении специальной оценки условий труда у работодателя в объеме 100 процентов начисляется максимальное количество баллов (10 баллов). При неполном выполнении работ по специальной оценке условий труда баллы начисляются от процента выполнения объема работ. При выполнении работ по специальной оценке условий труда менее 80 процентов баллы не начисляются.

17. При наличии в полном объеме сведений о результатах проведения специальной оценки условий труда, в том числе в отношении рабочих мест, условия труда на которых декларируются как соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда, в информационной системе учета результатов проведения специальной оценки условий труда начисляется максимальное количество баллов (10 баллов).

При отсутствии сведений о проведении специальной оценки условий труда или наличие в неполном объеме сведений о результатах проведения специальной оценки условий труда, в том числе в отношении рабочих мест, условия труда на которых декларируются как соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда, в информационной системе учета результатов проведения специальной оценки условий труда баллы не начисляются.

18. При наличии плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда, ликвидации или снижению уровней профессиональных рисков начисляется максимальное количество баллов (10 баллов).

При отсутствии плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда, ликвидации или снижению уровней профессиональных рисков баллы не начисляются.

19. При использовании средств филиала отделения социального фонда России по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области в г. Биробиджане на предупредительные меры по снижению травматизма и профзаболеваний начисляется максимальное количество баллов (10 баллов).

При не обращении (неиспользовании средств) в филиал отделения социального фонда России по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области в г. Биробиджане на предупредительные меры по снижению травматизма и профзаболеваний баллы не начисляются.

20. Наличие в организации утвержденного положения (приказа, регламента) о расследовании микротравм оценивается максимальным количеством баллов (10 баллов).

При отсутствии утвержденного положения (приказа, регламента) о расследовании микротравм баллы не начисляются.

21. Создание и функционирование системы управления охраной труда оценивается максимальным количеством баллов (10 баллов).

При отсутствии локального нормативного акта об утверждении положения о системе управления охраной труда в организации, реестра идентифицированных рисков, перечня идентифицированных опасностей баллы не начисляются.

22. Финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда в размере не менее 0,2 процента суммы затрат на производство продукции (работ, услуг) оценивается максимальным количеством баллов (10).

При отсутствии финансирования мероприятий по улучшению условий и охраны труда баллы не начисляются.

23. Наличие информационных материалов о работе организации в области охраны труда, достижениях, наградах работодателя, фотографий производственных процессов на официальном сайте организации оценивается в 10 баллов.

При отсутствии вышеуказанных информационных материалов баллы не начисляются.

При отсутствии у работодателя случаев заболеваний работников, обусловленных производственными факторами, а так же несчастных случаев на производстве баллы не начисляются.

При наличии профессиональных заболеваний общее количество баллов снижается на 5.

При наличии несчастных случаев на производстве общее количество баллов снижается:

- за каждый несчастный случай со смертельным исходом на 7 баллов;

- за каждый несчастный случай с тяжелым исходом на 5 баллов;

- за каждый несчастный случай с легким исходом на 1 балл.

Приложение
к Методике оценки
документов на участие в
конкурсе на лучшую
организацию работы
по охране труда

Таблица оценочных показателей

N пп	Показатели	Количество баллов
1	Состояние травматизма на производстве
	Кт 0 0,1 - 3 3,1 - 6 Свыше 6,1	5 3 1 Баллы не присваиваются
	Кч 0 0,1 - 1,0 1,1 - 2,0 Свыше 2,1	5 3 1 Баллы не присваиваются
2	Удельный вес работников занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, %
	0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
3	Обеспеченность работников санитарно-бытовыми помещениями, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
4	Обеспеченность работников специальной обувью, специальной одеждой, и другими средствами индивидуальной защиты, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
5	Обеспеченность работников смывающими и (или) обезвреживающими средствами, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
6	Наличие оборудованного кабинета охраны труда в организациях с численностью 100 работников и более, в организациях с численностью менее 100 работников - уголка охраны труда
	"да" "нет"	10 Баллы не присваиваются
7	Наличие специалиста по охране труда в организации
	"да" "нет"	10 Баллы не присваиваются
8	Участие коллектива организации в управлении охраной труда
	8.1 наличие уполномоченных (доверенных лиц) по охране труда профессионального союза (трудового коллектива) "да" "нет"	2 Баллы не присваиваются
	8.2 наличие коллективного договора, зарегистрированного в установленном порядке "да" "нет"	2 Баллы не присваиваются
	8.3 наличие соглашения по охране труда, зарегистрированного в установленном порядке "да" "нет"	2 Баллы не присваиваются
	8.4 наличие комитета (комиссии) по охране труда "да" "нет"	2 баллы не присваиваются
	8.5 наличие уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда "да" "нет"	2 баллы не присваиваются
9	Наличие полного комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда в соответствии со спецификой своей деятельности, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
10	Наличие полного комплекта распорядительной и учетной документации по охране труда, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
11	Обеспечение проведения периодических медицинских осмотров, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
12	Проведение обучения и проверки знаний требований охраны труда, %
12.1	руководителей и специалистов, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 ниже 59	5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
12.2	рабочих и служащих, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 ниже 59	5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
13	Обеспечение первичными средствами пожаротушения и их состояние, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
14	Выполнение предписаний и замечаний в актах проверок состояния охраны труда "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
15	Израсходовано средств по охране труда в среднем на одного работающего (руб.)
	свыше 10000 6001 - 10000 3001 - 6000 1001 - 3000 до 1000	10 8 6 4 2
16	Проведение специальной оценки условий труда, %
	100 99 - 90 89 - 80 79 - 70 69 - 60 59 - 50 49 - 40 39 - 30 29 - 20 19 - 10 ниже 10	10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Баллы не присваиваются
17	Наличие сведений о результатах проведения специальной оценки условий труда, в том числе в отношении рабочих мест, условия труда на которых декларируются как соответствующие государственным нормативным требованиям охраны труда, в информационной системе учета результатов проведения специальной оценки условий труда "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
18	Наличие плана мероприятий по улучшению условий и охраны труда, ликвидации или снижению уровней профессиональных рисков "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
19	Использование средств филиала отделения социального фонда России по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области в г. Биробиджане на предупредительные меры по снижению травматизма и профзаболеваний "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
20	Наличие в организации утвержденного положения (приказа, регламента) о расследовании микротравм "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
21	Создание и функционирование системы управления охраной труда:
21.1	наличие локального нормативного акта об утверждении положения о системе управления охраной труда в организации "да" "нет"	5 баллы не присваиваются
21.2	наличие реестра идентифицированных рисков, перечня идентифицированных опасностей "да" "нет"	5 баллы не присваиваются
22	Финансирование мероприятий по улучшению условий и охраны труда в размере не менее 0,2 процента суммы затрат на производство продукции (работ, услуг) "да" "нет"	10 баллы не присваиваются
23	Наличие информационных материалов о работе организации в области охраны труда, достижениях, наградах работодателя, фотографий производственных процессов на официальном сайте организации "да" "нет"	10 баллы не присваиваются

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента по
труду и занятости населения
правительства Еврейской
автономной области
от 14.07.2023 N 118/23

Примерная форма

Платежные реквизиты организации

Место нахождения организации ______________________________________;

ИНН _____________________________________________________________;

КПП _____________________________________________________________;

ОГРН ____________________________________________________________;

Л/С ______________________________________________________________;

БИК ТОФК _______________________________________________________;

ЕКС ТОФК _______________________________________________________;

КС ______________________________________________________________;

Банковские реквизиты _____________________________________________;

Наименование банка _______________________________________________;

Руководитель организации
	(подпись)		(ФИО <*>, расшифровка)

М.П. <*>

<*> при наличии

Дата "____" __________ 20 ___ г.