Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку осуществления единовременной
денежной выплаты членам семей лиц,
погибших (умерших) в результате участия
в специальной военной операции
(в редакции постановления КМ РТ
от 15 июля 2023 г. N 838)

Форма

В отдел (Управление) социальной защиты Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в ______________________________________ (наименование городского округа/ ________________________________________ муниципального района) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

      Прошу назначить мне,  законному  представителю  несовершеннолетнего

 (недееспособного) лица, _______________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

      дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: вид

               документа, удостоверяющего личность, серия,

 _______________________________________________________________________,

            номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения;

 ________________________________________________________________________

     адрес места жительства: регион, район, город, населенный пункт,

                             внутригородской

 _______________________________________________________________________,

          район, улица, индекс, дом, корпус, строение, квартира,

 ________________________________________________________________________

  данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

                       вид документа, серия, номер,

  _______________________________________________________________________,

                         дата выдачи, кем выдан)

единовременную денежную выплату члену семьи* ________________________ военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно выполнявшего военные задачи в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года (далее - специальная военная операция), сотрудника Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан, сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан), погибшего (умершего) в результате участия в специальной военной операции, военнослужащего (в том числе военнослужащего органов Федеральной службы безопасности), погибшего (умершего) в результате непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции; военнослужащего, сотрудника Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан или органов внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан), погибшего (умершего) в результате непосредственного выполнения задач, связанных с ее проведением**,

 ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

 дата рождения, реквизиты документа, подтверждающего факт гибели (смерти)

 ________________________________________________________________________

 в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой

                           Народной Республики,

 ________________________________________________________________________

     Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года,

 _______________________________________________________________________,

   а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30

                           сентября 2022 года)

 имевшего  место  рождения  или  жительства  на   территории   Республики

 Татарстан либо захороненного на территории Республики Татарстан** (далее

 - погибший (умерший)), моим несовершеннолетним детям:

 1. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                 свидетельство о рождении (серия, номер,

 ________________________________________________________________________

     дата выдачи, кем выдан), дата и номер записи акта о рождении или

                реквизиты документа о рождении, выданного

 ________________________________________________________________________

  компетентным органом иностранного государства, адрес места жительства

                   несовершеннолетнего: регион, район,

  ______________________________________________________________________,

   город, населенный пункт, внутригородской район, улица, индекс, дом,

                       корпус, строение, квартира)

 2. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                 свидетельство о рождении (серия, номер,

 ________________________________________________________________________

     дата выдачи, кем выдан), дата и номер записи акта о рождении или

                     реквизиты документа о рождении,

 ________________________________________________________________________

   выданного компетентным органом иностранного государства, адрес места

                     жительства несовершеннолетнего:

 _______________________________________________________________________,

  регион, район, город, населенный пункт, внутригородской район, улица,

                 индекс, дом, корпус, строение, квартира)

 иным лицам, законным представителем которых я являюсь:

 1. _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

                   документа, подтверждающего личность,

 _______________________________________________________________________,

  данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя)

 2. _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные

                   документа, подтверждающего личность,

 _______________________________________________________________________.

  данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя)

Сообщаю сведения о членах семьи погибшего (умершего), определенных пунктом 2 Порядка осуществления единовременной денежной выплаты членам семей лиц, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции, утвержденного постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 15.04.2022 N 357 "Об утверждении Порядка осуществления единовременной денежной выплаты членам семей лиц, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной операции" (далее - Порядок), и имеющих право на единовременную денежную выплату в соответствии с Порядком (далее - член семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Других членов семьи, в том числе осуществлявших в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя) до достижения им совершеннолетия на протяжении не менее пяти лет, имеющих право на получение единовременной денежной выплаты, не имеется.

___________________

(подпись заявителя)

Для осуществления единовременной денежной выплаты представляю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Копия свидетельства о смерти погибшего (умершего)
2.	Копии документов, удостоверяющих личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного члена семьи погибшего (умершего)
3.	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения к членам семьи погибшего (умершего)
4.	Копия заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти погибшего (умершего), с исполнением обязанностей военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, или добровольным выполнением военных задач, или непосредственным выполнением задач, связанных с проведением специальной военной операции, или непосредственным выполнением задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции (с формулировкой "военная травма"), - в случае смерти погибшего (умершего) до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, или прекращения добровольного выполнения военных задач в ходе указанной специальной военной операции, или прекращения непосредственного выполнения задач, связанных с проведением специальной военной операции, или непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им при исполнении обязанностей военной службы либо службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, или добровольном выполнении военных задач в ходе указанной специальной военной операции, или непосредственном выполнении задач, связанных с проведением специальной военной операции, или непосредственном выполнении задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции
5.	Копии документов, подтверждающих место рождения или место жительства погибшего (умершего) на территории Республики Татарстан либо его захоронения на территории Республики Татарстан
6.	Копии документов, подтверждающих осуществление членом семьи погибшего (умершего) в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя) до достижения им совершеннолетия на протяжении не менее пяти лет (для лиц, осуществлявших в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя))
7.	Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации
8.	Копии документов, подтверждающих смерть члена семьи погибшего (умершего), имеющего право на единовременную денежную выплату (при наличии умершего члена семьи погибшего (умершего))
9.	Заявление об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого члена семьи погибшего (умершего), имеющего право на его выплату (при наличии), с приложением письменного согласия на обработку персональных данных по форме, установленной Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан
10.	Копии документов, подтверждающих прохождение военной службы и гибель (смерть) военнослужащего в результате участия в специальной военной операции
11.	Копии документов, подтверждающих прохождение военной службы (в том числе службы в органах Федеральной службы безопасности) и гибель (смерть) в результате непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции (для членов семьи лица, погибшего в результате непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции)
12.	Копии документов, подтверждающих прохождение службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, наличие специального звания полиции на момент гибели (смерти) в результате участия в специальной военной операции и гибель (смерть) в результате участия в указанной специальной военной операции (для членов семьи лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции)
13.	Копии документов, подтверждающих добровольное выполнение военных задач в ходе специальной военной операции и гибель (смерть) в результате участия в указанной специальной военной операции (для членов семьи гражданина, добровольно выполнявшего военные задачи в ходе указанной специальной военной операции)
14.	Копии документов, подтверждающих прохождение службы в Управлении Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан или в органах внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан) и гибель (смерть) в результате участия в специальной военной операции или непосредственного выполнения задач, связанных с проведением специальной военной операции (для членов семьи сотрудника Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан), погибшего (умершего) в результате участия в специальной военной операции или непосредственного выполнения задач, связанных с проведением специальной военной операции)
15.	Копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного члена семьи погибшего (умершего)
16	Письменное согласие на обработку персональных данных по форме, установленной Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан

      Прошу  единовременную  денежную  выплату  перечислить  в  кредитную

 организацию: ___________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

 Контактные данные заявителя:

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________

 ________________________________________________________________________

 телефон: _______________________________________________________________

 Банковские реквизиты для выплаты:

 лицевой счет: __________________________________________________________

 расчетный счет: ________________________________________________________

 наименование банка: ____________________________________________________

 БИК: ___________________________________________________________________

 ИНН: ___________________________________________________________________

 номер банковской карты: ________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя ____________

 ________________________________________________________________________

"___"____________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Несу ответственность за достоверность представленных мной сведений, а также подлинность документов, в которых они содержатся.

_________

(подпись)

"___"____________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, осуществлявшее в отношении погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя) до достижения им совершеннолетия на протяжении не менее пяти лет.

** Нужное подчеркнуть.