Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку осуществления единовременной
денежной выплаты членам семей лиц,
погибших (умерших) в результате участия
в специальной военной операции
(в редакции постановления КМ РТ
от 15 июля 2023 г. N 838)

Форма

В отдел (Управление) социальной защиты Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в ______________________________________ (наименование городского ________________________________________ округа/муниципального района) от ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), _________________________________ зарегистрирован по адресу) _______________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ серия _________ N _____________________, кем выдан _____________________________, дата выдачи ____________________________

Заявление
об отказе от единовременной денежной выплаты в пользу другого члена семьи, имеющего право на выплату

      Я, ________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи,

                        отказывающегося от единовременной

 _______________________________________________________________________,

  денежной выплаты, степень родства по отношению к погибшему (умершему),

                           реквизиты документа,

 _______________________________________________________________________,

  подтверждающего правовые основания отнесения к членам семьи погибшего

                               (умершего))

являющийся членом семьи военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, гражданина, добровольно выполнявшего военные задачи в ходе специальной военной операции, сотрудника Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан, сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан), погибшего (умершего) в результате участия в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года (далее - специальная военная операция), военнослужащего (в том числе военнослужащего органов Федеральной службы безопасности), погибшего (умершего) в результате непосредственного выполнения задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции; сотрудника Управления Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Республике Татарстан или органов внутренних дел Российской Федерации в Республике Татарстан (Министерства внутренних дел по Республике Татарстан), погибшего (умершего) в результате непосредственного выполнения задач, связанных с ее проведением*,

 ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 ________________________________________________________________________

 дата рождения, реквизиты документа, подтверждающего факт гибели (смерти)

 ________________________________________________________________________

 в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой

                           Народной Республики,

 ________________________________________________________________________

     Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года,

 _______________________________________________________________________,

   а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30

                           сентября 2022 года)

 имевшего  место  рождения  или  жительства  на   территории   Республики

 Татарстан либо захороненного на территории Республики Татарстан*  (далее

 - погибший (умерший)), отказываюсь от получения единовременной  денежной

 выплаты в пользу _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи, имеющего

                                 право на

 ________________________________________________________________________

     единовременную денежную выплату, степень родства по отношению к

                           погибшему (умершему)

 ________________________________________________________________________

      в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях

 ________________________________________________________________________

 Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с

                          24 февраля 2022 года,

 _______________________________________________________________________.

   а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30

                           сентября 2022 года)

"__"____________ г.	/
(дата)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(подпись)

Письменное согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" по форме, установленной Министерством труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан, прилагаю на __ л. в 1 экз. Мне разъяснено, что указанное согласие может быть отозвано мною.

"___"____________ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

* Нужное подчеркнуть.