Приложение 4. Согласие на совместное проживание

Приложение 4
к административному регламенту

                                Председателю Комиссии

                                по опеке и попечительству

                                совершеннолетних граждан

                                администрации муниципального

                                образования "Гиагинский район"

                                от________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  гражданство, документ, удостоверяющий

                                  личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                                     адрес места фактического проживания

                                  гражданина, выразившего желание стать

                                 опекуном или попечителем совершеннолетнего

                                       недееспособного или не полностью

                                            дееспособного гражданина)

                                 Конт. телефон____________________________

                                Согласие

                        на совместное проживание

Я, ______________________________________________________________________

                                       г.р.

_________________________________________________________________________,

        (указать при наличии родственное отношение к заявителю)

     не  возражаю   против   совместного   проживания   совершеннолетнего

подопечного______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. подопечного)

с

опекуном_________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. опекуна)

__________________        _______________ /_____________________________/

     (дата)                  (подпись)              (расшифровка)

Я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною  документах  в

соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О защите персональных данных".

____________________________    ___________________________________

                                            (подпись, дата)