Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 1
к административному регламенту

                                     В Комиссию по опеке и попечительству

                                     совершеннолетних граждан администрации

                                     муниципального образования

                                     "Гиагинский район" от

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                        (Ф.И.О.,документ, удостоверяющий

                                       личность (серия, номер, кем и когда

                                        выдан), адрес места фактического

                                           проживания гражданина),

                                            контактный телефон

                              Заявление

   гражданина,    выразившего   желание  стать  опекуном  или

   попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или

          не  полностью дееспособного гражданина

Я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 +-----+

 +-----+ прошу передать мне под опеку (попечительство)(*)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  совершеннолетнего  недееспособного   или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 +-----+

 +-----+ прошу передать мне под опеку (попечительство)(*) на возмездной

основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  совершеннолетнего  недееспособного   или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)(*).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых  знаний  и   навыков в

осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним  недееспособным

или не полностью дееспособным  гражданином,  в  том  числе   информация о

наличии  документов  о  профессиональной  деятельности,   о   прохождении

программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною  документах  в

соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О защите персональных данных".

____________________________      __________________________________

                                           (подпись, дата)

-----------------------------

^* ненужное зачеркнуть

-----------------------------