Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 1
к административному регламенту

                                     В Комиссию по опеке и попечительству

                                     совершеннолетних граждан администрации

                                     муниципального образования

                                     "Гиагинский район" от

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                        (Ф.И.О.,документ, удостоверяющий

                                       личность (серия, номер, кем и когда

                                        выдан), адрес места фактического

                                           проживания гражданина),

                                            контактный телефон

                              Заявление

   гражданина,    выразившего   желание  стать  опекуном  или

   попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или

          не  полностью дееспособного гражданина

Я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 +-----+

 +-----+ прошу передать мне под опеку (попечительство)(*)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  совершеннолетнего  недееспособного   или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 +-----+

 +-----+ прошу передать мне под опеку (попечительство)(*) на возмездной

основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество  совершеннолетнего  недееспособного   или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)(*).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

__________________________________________________