Приложение 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 2
к административному регламенту

                                   Акт

обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

   или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                        дееспособного гражданина

     Дата обследования "___" ___________ 20___ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения  гражданина,  выразившего  желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не

                  полностью дееспособного гражданина)

     Документ, удостоверяющий личность  гражданина,  выразившего  желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий

жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем

совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина____________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность_______________________________________

_________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона

гражданина,  выразившего   желание   стать   опекуном   или   попечителем

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

                              гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном

или  попечителем  совершеннолетнего  недееспособного  или  не   полностью

                      дееспособного гражданина)

составляет _________кв. м, состоит из _____________комнат, размер  каждой

комнаты:

_________кв. м, __________кв. м, ____________кв. м, на  _________этаже  в

_______этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.)____________________________

_________________________________________________________________________

                              (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)________________________________

                                                (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного

проживания с опекуном (попечителем)

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_______________

_________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т. д.)______________________________

     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание       стать опекуном

(попечителем)(**)   недееспособного  или  не   полностью    дееспособного

гражданина______________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования__________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств

     Если гражданин,  выразивший  желание  стать  опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина,  является   неработающим   пенсионером,   в     данной строке

указывается "пенсионер, неработающий".

     Подпись лица, проводившего обследование_____________________________

                                           (должность руководителя органа

                                               опеки и попечительства)

                     ________________ ___________________________________

                        (подпись)                   (Ф.И.О.)

     М. П.