Приложение 2. Карточка личного приёма граждан

Приложение 2

к Регламенту

по организации и проведению

личного приёма граждан депутатами

Белгородской областной Думы

             КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЁМА ГРАЖДАН N ____________

Дата личного приёма "__" ___________ 20__ г. время приёма _______________

Место приёма ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

_________________________________________________________________________

Пол ___________________________

Год рождения __________________

Адрес, контактная информация: ___________________________________________

Тематика         (безопасность;         благоустройство       территорий;

жилищно-коммунальное        хозяйство;    коммунально-бытовые    вопросы;

здравоохранение;   интернет  и  связь;  культура;  оказание  материальной

помощи;    предоставление  государственных,  муниципальных  и  финансовых

услуг,  консультационная  помощь  населению;  правовые  вопросы; проблемы

образования;  проблемы  транспорта;  проблемы личных подворий; социальная

политика;  спорт;  строительство  и  капитальный  ремонт; строительство и

ремонт  дорог,  мостов;  труд  и  занятость;  улучшение жилищных условий;

экология) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание заявления: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В    соответствии    со    статьями    9,    15    Федерального    закона

"О персональных данных" (далее  -  Федеральный  закон)  даю  согласие  на

обработку    персональных    данных,    а   именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона, в том числе

любых    действий    (операций)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством.  Персональные

данные    обрабатываются   в  целях  рассмотрения  обращения  и  оказания

возможной  помощи.  Подтверждаю, что, давая согласие, я действую по своей

воле  и  в  своих  интересах.  Перечень персональных данных, на обработку

которых даётся согласие, указан в данной карточке.

Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует бессрочно со дня

его подписания и может быть отозвано мной  в  любое  время  на  основании

моего письменного заявления.

Подпись заявителя __________________________

Подпись лица, осуществляющего личный приём: _____________________________

Статус рассмотрения (на рассмотрении; рассмотрение завершено; рассмотрено

(разъяснено); рассмотрено (поддержано); рассмотрено (не поддержано);  дан

ответ; направлено по компетенции; оставлено без ответа) _________________

_________________________________________________________________________

Результаты рассмотрения заявления: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято письменное обращение: да/нет

        (нужное подчеркнуть)

Направлено в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________________________________________

Отметка об исполнении (ответ заявителю): дан устный, письменный ответ.

                          (нужное подчеркнуть)