Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.07.2023 N 452

(дата составления)		(место составления)

Акт N ____ <*>
о невозможности проведения профилактического визита
(обязательного профилактического визита)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, составившего акт о невозможности проведения профилактического мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

составил (а) настоящий акт о невозможности проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) за достоверностью, актуальностью и полнотой сведений об организациях отдыха детей и их оздоровления, содержащихся в реестре организаций отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области, на основании задания (решения) от ______________ N _________, учетный номер профилактического мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий ___________________________, "_____" ___________ _____ в отношении:

(наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица, идентификационные данные)

Основание для проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

(контролируемое лицо приступает к началу осуществления деятельности по организации отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области; объект контроля отнесен к категории высокого или значительного риска; профилактический визит инициирован контролируемым лицом; др.)

Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) в надлежащей форме в соответствии с требованиями Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации":

(реквизиты, способ направления уведомления о проведении обязательного профилактического визита)

Установлено, что проведение профилактического визита (обязательного профилактического визита) невозможно в связи с:

1) отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления) деятельности:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

3) иными действиями (бездействием) контролируемого лица:

(при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты, при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит)		(подпись)		(дата)

<*> Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.