Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 03.07.2023 N 452

(дата составления)		(место составления)

Акт N ____ <*>
проведения профилактического визита
(обязательного профилактического визита)

	Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проведен
на основании задания (решения) от ______________ N _________, учетный номер профилактического мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий ______________________, "______" ___________ _______ в отношении:
(наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица, идентификационные данные)

Основание для проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

(контролируемое лицо приступает к началу осуществления деятельности по организации отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области; объект контроля отнесен к категории высокого или значительного риска; профилактический визит инициирован контролируемым лицом; др.)
	Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита
(обязательного профилактического визита):
			(реквизиты, способ направления)
Форма проведения:
		(беседа по месту фактического осуществления деятельности контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи)

Общая продолжительность профилактического визита (обязательного профилактического визита):

с "____" час. "____" мин. по "____" час. "____" мин., общая продолжительность

Лицо (лица), проводившее (проводившие) профилактический визит (обязательный профилактический визит):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

При проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) присутствовал (присутствовали):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, уполномоченного представителя, иных лиц)

В ходе проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита):

	- установлено
		(сведения, полученные в ходе профилактического визита (обязательного профилактического визита)

- контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях, предъявляемых к сведениям, представляемым для включения в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления на территории Самарской области, о соответствии контролируемого лица критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска;

- даны рекомендации по соблюдению следующих обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

	- проведено консультирование:	.
		(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование)
	К настоящему акту прилагаются:	.
		(при наличии указываются документы и иные материалы, приобщаемые к акту)

Подпись лица (лиц), проводившего (проводивших) профилактический визит (обязательный профилактический визит):

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита);

Акт направлен
		(способ уведомления: заказное почтовое отправление, направление на электронную почту или др.)

<*> Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.