Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 13.06.2023 N 405

__________________                               ___________________

(дата составления)                               (место составления)

Акт N ___ <*>
о невозможности проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита)

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, составившего

    акт о невозможности проведения профилактического мероприятия,

      предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом)

составил (а)    настоящий    акт    о    невозможности    проведения

профилактического визита (обязательного профилактического визита)  в

рамках   осуществления   регионального   государственного   контроля

(надзора) в сфере социального обслуживания, на   основании   задания

(решения) от ____________ N ____, учетный  номер   профилактического

мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий ___

_______________, "__" ___________ в отношении:

____________________________________________________________________

   (наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица, идентификационные

                              данные)

Основание для проведения профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

   (контролируемое лицо приступает к деятельности по осуществлению

    социального обслуживания; объект контроля отнесен к категории

высокого или значительного риска; профилактический визит инициирован

                     контролируемым лицом; др.)

Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита)  в   надлежащей   форме   в

соответствии с требованиями  Федерального   закона   от   31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле   (надзоре)   и   муниципальном

контроле в Российской Федерации":

____________________________________________________________________

     (реквизиты, способ направления уведомления (предложения) о

проведении обязательного профилактического визита (профилактического

                              визита))

Установлено, что проведение профилактического визита  (обязательного

профилактического визита) невозможно в связи с:

1)   отсутствием   контролируемого   лица   по    месту   нахождения

(осуществления) деятельности:

____________________________________________________________________

  (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

       при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

2) фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом:

____________________________________________________________________

  (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

       при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

3) иными действиями (бездействием) контролируемого лица:

____________________________________________________________________

  (при наличии данного обстоятельства указываются выявленные факты,

       при отсутствии данного обстоятельства - не заполняется)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит (обязательный профилактический визит))		(подпись)		(дата)

<*> Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.