Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 13.06.2023 N 405

__________________                               ___________________

(дата составления)                               (место составления)

Акт N ___ <*>
проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проведен на основании задания (решения) от __________ N ___, учетный

номер профилактического мероприятия в едином   реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий _____________________, "__" __________ _____

в отношении:

____________________________________________________________________

   (наименование (Ф.И.О.) контролируемого лица, идентификационные

                              данные)

Основание для проведения профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

   (контролируемое лицо приступает к деятельности по осуществлению

    социального обслуживания; объект контроля отнесен к категории

высокого или значительного риска; профилактический визит инициирован

                     контролируемым лицом; др.)

Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита): __________________________

                                     (реквизита, способ направления)

Форма проведения: __________________________________________________

                     (беседа по месту фактического осуществления

                     деятельности контролируемого лица либо путем

                         использования видео-конференц-связи)

Общая продолжительность  профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита):

с "______" час. "_____" мин. по "______" час. "______" мин.,   общая

продолжительность ______________

Лицо (лица),  проводившее   (проводившие)   профилактический   визит

(обязательный профилактический визит):

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

При    проведении     профилактического     визита    (обязательного

профилактического визита) присутствовал (присутствовали):

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, уполномоченного представителя, иных лиц)

В ходе  проведения    профилактического     визита    (обязательного

профилактического визита):

- установлено _____________________________________________________;

              (сведения, полученные в ходе профилактического визита

                     (обязательного профилактического визита))

- контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях в

сфере социального обслуживания, предъявляемых к  осуществляемой   им

деятельности либо к  принадлежащим   ему   объектам   контроля,   их

соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых  способах

снижения категории риска, а также   о   видах,   содержании   и   об

интенсивности контрольных (надзорных)  мероприятий,   проводимых   в

отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей

категории риска;

- даны рекомендации по соблюдению следующих обязательных  требований

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

- проведено консультирование: _____________________________________.

                              (указать перечень вопросов, по которым

                                    проведено консультирование)

К настоящему акту прилагаются: ____________________________________.

                               (при наличии указываются документы и

                                иные материалы, приобщаемые к акту)

Подпись лица (лиц),  проводившего   (проводивших)   профилактический

визит (обязательный профилактический визит):

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

QR-код,     обеспечивающий       переход     на      страницу      в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет",   содержащую

запись единого реестра   контрольных   (надзорных)   мероприятий   о

проведении профилактического визита (обязательного профилактического

визита):

Акт направлен ______________________________________________________

               (способ уведомления: заказное почтовое отправление,

                     направление на электронную почту или др.)

<*> Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.