Приложение. Сведения об оказанных услугах по организации отдыха и (или) оздоровления детей с использованием сертификата

Приложение
к отчету об оказании услуг
по организации отдыха и (или)
оздоровления детей с
использованием сертификата на
отдых и (или) оздоровление детей

_______________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица (индивидуальный предприниматель)

на базе которого действует _______________________________________

_______________________________________________________________,

(полное наименование лагеря, предоставившего услугу)

в период с "____" __________ 20___ г. по "____" __________ 20____ г. (срок заезда)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	Номер сертификата	Номер, дата заключения соглашения *	Полная стоимость путевки (рублей)	Размер бюджетной поддержки (рублей)	Размер запрашиваемой субсидии (рублей)	Дата начала пребывания в лагере	Дата окончания пребывания в лагере	Количество дней пребывания ребенка в лагере (по факту)	Причина уменьшения срока пребывания ребенка в лагере	Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или иного законного представителя, номер контактного телефона
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Наименование должности руководителя юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер (при наличии в штате)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)

------------------------------

^*)_{Номер, дата соглашения (договора) с родителем или иным законным представителем}