Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                                  (ФОРМА)

                       В Администрацию МО "Хоседа-Хардский сельсовет" НАО

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                                                    муниципальную услугу)

                           От ___________________________________________

                              (наименование заявителя: ФИО - для граждан,

                           ______________________________________________

                               полное наименование организации - для

                                           юридических лиц,

                           ______________________________________________

                                       почтовый адрес и индекс,

                           ______________________________________________

                             контактный телефон/факс, электронный адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство  от "___"

____________ 20___ г. N _____________, выданное для целей  строительства,

реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке по

(ненужное зачеркнуть)

адресу: _________________________________________________________________

          (полный адрес объекта капитального строительства с указанием

                         субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        административного района и т.д. или строительный адрес)

     сроком на ______ месяца (ев), в связи с ____________________________

_________________________________________________________________________

     Решение  о  внесении  изменений в разрешение на строительство  прошу

направить в форме _______________________________________________________

                            (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

   в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                                носителе)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

__________________________________ от "___" __________ 20___ г. N _______

___________________________  _________________  _________________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

МП