Приложение N 4

Приложение N 4
к Указу Главы
Луганской Народной Республики
от 18 июля 2023 г. N УГ-264/23

(форма)

ИНН

КПП

Стр. 001

ДЕКЛАРАЦИЯ об объеме использования фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола)

Вид документа

первичный;

корректирующий;

номер корректировки

(нужное отметить знаком V)

Отчетный период указывается при сдаче отчета

за I квартал;

за II квартал;

за III квартал;

за IV квартал

(нужное отметить знаком V)

Отчетный год

_____________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование организации)

Адрес (место нахождения) организации ____________________________________________________________________________

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ________________________________________________________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

Телефон (факс) _______________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты организации ____________________________________________________________________________

Декларация представлена в форме электронного документа

Дата "___" ___________ 20__ г.

Имя файла _____________________________________________

ИНН

КПП

Стр. 002

Адреса мест осуществления деятельности

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

КПП

Почтовый индекс

Код региона

Район ________________________________________

Город/Населенный пункт ____________________________________ Улица ______________________________________________

Дом, корпус __________________________________________________________________________________________________

Декларация об объеме использования для собственных нужд фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) (декалитров)

N п/п Вид продукции Код вида продукции<*> Содержание этилового спирта в объеме готовой продукции Израсходовано фармацевтической субстанции этилового спирта (этанола) с начала отчетного периода спиртосодержащих лекарственных препаратов (средств) - всего из них спиртосодержащих медицинских изделий всего для медицинского применения для ветеринарного применения Сведения по организации/обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса) 1. Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) 101 2. Фармацевтическая субстанция спирта этилового (этанол) 101 3. ... ИТОГО ______________________________ <*> Код вида продукции фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) соответствует значению 101.