Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов
по приобретению FM-систем
для кохлеарного импланта

В

_____________________________________________________

(наименование учреждения социальной защиты населения)

от _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________

____________________________________________________,

(серия, номер, документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________,

(когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность)

СНИЛС ______________________________________________,

_____________________________________________________

(адрес места жительства

_____________________________________________________

на территории Липецкой области)

конт. телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта

В соответствии с п. 6.1 ст. 13 Закона Липецкой области от 02 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу предоставить мне компенсацию расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта, установленного (наименование)

___________________________________________________________________________

(ФИО ребенка-инвалида)

в количестве ______ шт.

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	СНИЛС	Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

------------------------------

1 Указывается ребенок-инвалид, в отношении которого обращается заявитель.

------------------------------

К заявлению прилагаю:

	акты гражданского состояния (о рождении и (или) о регистрации брака), выданный(ые) компетентным органом иностранного государства иностранного государства - в случаях выдачи акта компетентными органами иностранных государств;
	справка из медицинского учреждения об установлении инвалиду (ребенку-инвалиду) кохлеарного импланта (имплантов) или справка от врача-сурдолога об установлении инвалиду (ребенку-инвалиду) кохлеарного импланта (имплантов);
	документы, подтверждающие произведенные расходы по приобретению FM-системы для кохлеарного импланта. Компенсацию расходов прошу перечислить (отметить):
	на счет, открытый в кредитной организации _____________________________
	в отделение почтовой связи ____________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: _____________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: __________
	через МФЦ ________________________________________________________

С беззаявительным предоставлением ежегодной денежной выплаты на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации на указанный выше расчетный счет согласен _____________________________. (в случае согласия - подпись)

О завершении использования системы кохлеарной имплантации обязуюсь уведомить в течение 30 календарных дней _______________. (подпись)

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др., посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь родителем (законным представителем), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру указанных в представленных мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления компенсации расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта и, в случае согласия, ежегодной денежной выплаты на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления компенсации расходов по приобретению FM-систем для кохлеарного импланта и, в случае согласия, ежегодной денежной выплаты на замену и ремонт внешних комплектующих частей системы кохлеарной имплантации, приобретение элементов питания к системе кохлеарной имплантации.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "__" _____________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

--------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: __________________________________

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства максимальный срок рассмотрения заявления составляет 20 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения.