Приложение N 9. Протокол консилиума врачей (онкологического)

Приложение N 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 23.12.2022 N 2208-орг

                     Протокол

        консилиума врачей (онкологического)

Код организации по ОКПО _________________________________________________

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________

     Протокол консилиума врачей (онкологического)

     1. Дата проведения: число __ месяц __ год ____

     2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

     3. Консилиум  проведен с  применением  телемедицинских   технологий:

 да - 1; нет - 2.

     4. Консилиум в составе:

Лечащий врач ______________ __________________________________

              (должность)       (фамилия, имя, отчество)

Участник консилиума ____________ _____________________________

                     (должность)  (фамилия, имя, отчество)

Участник консилиума ______________ ___________________________

                     (должность)    (фамилия, имя, отчество)

Участник консилиума ______________ ___________________________

                     (должность)    (фамилия, имя, отчество)

     5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента __________________;

     6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

     7. Дата рождения пациента: число__ месяц __________ год ____;

     8.  Диагноз  основного  заболевания:  _____________________   код по

МКБ-10 ________;

     8.1. Классификация по TNM, с/р: _________ Т _________, N  _________,

М _________;

     8.2. Сведения о причинах проведения консилиума, течении  заболевания

пациента,   состоянии   пациента   на   момент   проведения    консилиума

________________________________________________________________________;

     9. Решение консилиума:

________________________________________________________________________;

     10. Особое мнение участника консилиума:

________________________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника _________________________,

должность участника

________________________________________________________________________.

     11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество	Подпись