Приложение N 7. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, а также лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей

Приложение N 7
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
в многоквартирном доме"

                                 ФОРМА

               согласия на обработку персональных данных

                                    Главе местной администрации

                                    городского поселения Залукокоаже

                                    (Руководителю Уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                       должности и ФИО)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    _____________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                    контактный телефон __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о согласии на обработку персональных данных заявителя, а также лиц, не

        являющихся заявителем, или их законных представителей

     Я,__________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

паспорт: серия ___________ номер ___________________________ дата выдачи:

"_____"______________________20______г. кем выдан________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного

  представителя)

член семьи заявителя* ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя на получение муниципальной услуги)

     согласен (на) на обработку моих персональных данных  и  персональных

данных моих несовершеннолетних детей (опекаемых, подопечных)_____________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии))

     Администрацией ___________________ (Уполномоченным органом),   иными

органами и организациями с целью ________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименов. муниципальной  услуги,   для   получения   которой

подается заявление)

     в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4. серия, номер и дата выдачи   паспорта,   наименование   выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5. реквизиты документа, дающего право на   получение   муниципальной

услуги ______;

     6. _______________________________________________________;

     7. _______________________________________________________;

     8. _______________________________________________________;

     9. номер  страхового  свидетельства   государственного   пенсионного

страхования (СНИЛС);

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11. иные сведения, имеющиеся в документах   находящихся   в   личном

(учетном) деле.

     Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном

и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных  нормативных  правовых

актов.

     Я также даю   согласие   на   проверку   достоверности   и   полноты

представленных мною персональных данных, в том числе с участием   третьей

стороны и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей  волей

и в  своих    интересах   (интересах    несовершеннолетних,    опекаемых,

подопечных).

     Срок действия моего согласия считать с момента  подписания   данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных   данных"  посредством

направления мною письменного уведомления в Администрацию  (Уполномоченный

орган) не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

"_______"___________20___г._______________/____________________________/

подпись расшифровка подписи

Принял: "______"___________20___г.

____________________ ______________ / ____________________/

должность специалиста подпись расшифровка подписи

__________________________________________________________________

* при подаче заявления о  согласии на   обработку   персональных   данных

непосредственно заявителем на своих несовершеннолетних детей  (опекаемых,

подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".