Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах (для физических лиц)

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
в многоквартирном доме"

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                     МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ

                           (для физических лиц)

В ___________________________

_____________________________

(наименование Администрации, Уполномоченного органа)

От _________________________

_________________________________________________________

            (ФИО (при наличии) физического лица)

Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование документы, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

__________________________________

Номер контактного телефона:

__________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу устранить (исправить) опечатку и (или) ошибку (нужное указать)

в ранее принятом (выданном) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, в  котором  допущена   опечатка  или

 ошибка)

от ________________ N ___________________________________________________

(указывается дата принятия и номер документа, в котором допущена опечатка

или ошибка)

     в части ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается допущенная опечатка или ошибка)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются доводы, а также реквизиты   документа(-ов),   обосновывающих

доводы заявителя о  наличии  опечатки,   ошибки,   а   также   содержащих

правильные сведения).

     К заявлению прилагаются:

     1. документ, подтверждающий полномочия   представителя   (в   случае

обращения за получением муниципальной услуги представителя);

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа (-ов), обосновывающих доводы заявителя о

наличии опечатки, а также содержащих правильные сведения)

______________________ ____________________________ _____________________

         (дата)                    (подпись)                (Ф.И.О.)

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя:

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование документы, номер, кем и когда выдан)

     Подтверждаю свое согласие, согласие представляемого  мною  лица,  на

обработку    персональных   данных   (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,    изменение),     использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых   для

обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления   муниципальной

услуги.

_________________________________________

(подпись заявителя/ представителя с

            расшифровкой)

____ ______________ ______ г.

     Способ предоставления   результатов   предоставления   муниципальной

услуги (нужное отметить):

     - в виде   бумажного    документа,   который    Заявитель   получает

непосредственно при личном обращении в Уполномоченном органе;

     - в   виде   бумажного   документа,   который   Заявитель   получает

непосредственно при личном обращении в многофункциональном центре;

     - в виде бумажного   документа,   который   направляется   Заявителю

посредством почтового отправления;

     - в виде электронного документа, который направляется Заявителю    в

"Личный кабинет" на Едином портале государственных и муниципальных  услуг

или региональном портале государственных и муниципальных услуг.