Приложение 4. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Утверждена
постановлением администрации
Верхнеландеховского муниципального района
от 21.06.2023 N 277-п
(приложение 4)

Форма бланка
"Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации"

УТВЕРЖДАЮ

Глава Верхнеландеховского муниципального района

________________ /______________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20___ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_______________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ______________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

Провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

___________________

(дата)

Адрес места жительства:

____________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении __________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

установлен/не установлен на основании _________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости ___________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________