Приложение 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Утверждена
постановлением администрации
Верхнеландеховского муниципального района
от 21.06.2023 N 277-п
(приложение 3)

Форма бланка
"Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации"

УТВЕРЖДАЮ Глава Верхнеландеховского муниципального района ________________ /______________/ (подпись) (инициалы, фамилия) "___" _______________ 20___ г. М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_______________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ______________________________________________

Члены комиссии: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя: _____________

____________________________________________________________________

___________________________

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя: _____________________________

____________________________________________________________________

адрес места жительства: ______________________________________________

____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен /не установлен на основании ________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов)

____________________________________________________________________

(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	З) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/ невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен ____________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен(а):

заявитель

____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)