Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 26 сентября 2018 г. N Ф08-6973/18 по делу N А63-12293/2017

г. Краснодар

26 сентября 2018 г.

Дело N А63-12293/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 25 сентября 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 сентября 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Чесняк Н.В., судей Кухаря В.Ф. и Трифоновой Л.А., при участии от истца - общества с ограниченной ответственностью "Москва Ст Медикал" ( ИНН 2635216461, ОГРН 1162651051430) - Молдовановой И.В. (директор) и Кучевского А.А. (доверенность от 05.03.2018), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М"" (ИНН 5256048032, ОГРН 1045207042528) - Мириджанян Е.М. (доверенность от 10.04.2018), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 2634033112, ОГРН 1022601932935) - Буркалевой Л.П. (доверенность от 26.06.2018), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Москва Ст Медикал" на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 (судья Жарина Е.В.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2018 (судьи Годило Н.Н., Джамбулатов С.И., Жукова Е.В.) по делу N А63-12293/2017, установил следующее.

ООО "Москва Ст Медикал" (далее - общество) обратилось в суд Ставропольского края с исковым заявлением к ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"" (далее - страховая компания) о взыскании 12 412 428 рублей 54 копеек задолженности (уточненные требования в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - фонд).

Решением от 09.04.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 03.07.2018, со страховой компании в пользу общества взыскано 424 912 рублей 98 копеек основного долга. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано. Судебные акты мотивированы тем, что ответчик не произвел в полном объеме оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Основания для оплаты медицинской помощи, сверх установленных лимитов, отсутствуют.

В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты и принять новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме. Кроме того, общество просит возместить расходы на оплату услуг представителя в сумме 15 тыс. рублей. По мнению заявителя, возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения.

В отзыве на кассационную жалобу страховая компания просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на законность и обоснованность судебных актов.

В судебном заседании представители общества поддержали доводы кассационной жалобы, представители страховой компании и фонда высказали по ним возражения.

Изучив материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, 09.01.2017 общество и страховая компания заключили договор N 901 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет общества на основании предъявленных им счетов и реестра счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с приложением N 1 к договору от 09.01.2017 N 901 объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год составляли: медицинская помощь в стационарных условиях - 119 095 рублей, в том числе 1 квартал - 59 548 рублей, 2 квартал - 59 548 рублей; в условиях дневных стационаров - 1 490 479 рублей, в том числе: 1 квартал - 596 191 рубль, 2, 3, и 4 кварталы по 298 096 рублей.

Решением от 13.06.2017 N 7 комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае (далее - комиссия) плановые объемы медицинской помощи по круглосуточному стационару для общества по страховой компании по 1 кварталу 2017 года увеличены до 107 108 рублей и полностью сняты со второго квартала 2017 года. Этим же решением плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для общества по страховой компании по 1 кварталу 2017 года снижены до 75 697 рублей и увеличены по 2 кварталу до 546 513 рублей.

Решением комиссии от 04.07.2017 N 9 плановые объемы медицинской помощи по дневному стационару для общества по страховой компании по 3 и 4 кварталам 2017 года увеличены до 427 380 рублей.

Согласно актам медико-санитарного контроля стоимость оказанных обществом медицинских услуг с учетом проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи составила:

- за 1 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях - 3 227 786 рублей 22 копейки, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 432 061 рубль 98 копеек;

- за 2 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях - 6 873 784 рубля 11 копеек, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 856 104 рубля 21 копейка;

- за 3 квартал 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях - 918 372 рубля 27 копеек, по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 1 224 203 рубля 58 копеек.

В соответствии с актами медико-экономического контроля страховой компанией сняты с оплаты суммы, не принятые в связи с превышением согласованных объемов (по уточненным плановым показателями по решениям комиссии от 13.06.2017, 04.07.2017):

- по акту от 30.06.2017 N 2441117 по 1 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях - 3 130 678 рублей 22 копейки;

- по акту от 30.06.2017 по акту N 2441217 по 1 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 356 364 рубля 98 копеек;

- по акту от 21.07.2017 N 2442117 по 2 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях - 6 873 784 рубля 11 копеек;

- по акту от 21.07.2017 N 2442217 по 2 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 309 591 рубль 21 копейка;

- по акту от 19.10.2017 N 2443117 по 3 кварталу 2017 года по специализированной помощи, предоставляемой в стационарных условиях, 918 372 рубля 27 копеек; - по акту от 19.10.2017 N 2443217 по 3 кварталу 2017 года по специализированной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара - 796 823 рубля 58 копеек.

Полагая, что страховой компанией необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, общество направило в его адрес претензию. Поскольку требования общества оставлены без удовлетворения, оно обратилось в арбитражный суд с иском.

Рассматривая заявленные требования, суды исходили из следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Руководствуясь названными нормами, суды пришли к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика 424 912 рублей 98 копеек основного долга, в остальной части в иске отказали, сославшись на то, что нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования, а также условия заключенного между истцом и ответчиком договора от 09.01.2017 N 901 определяют возможность оплаты медицинской помощи только в пределах установленных объемов медицинской помощи. При этом суды исходили из того, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и увеличенных решениями названной комиссии; решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год обществом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплачена страховой компанией за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Установив, что страховая компания произвела в полном объеме оплату за счет целевых средств ОМС за медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, определенных решением комиссии, судебные инстанции указали, что истец не оспорил в установленном порядке решение комиссии в части отказа в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2017 год и не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой организации объема средств.

Удовлетворяя исковые требования в части 424 912 рублей 98 копеек, судебные инстанции сочли необоснованным снятие страховой компанией с оплаты в связи с превышением согласованных объемов (код 5.3.2) по актам от 30.06.2017 N 2441217 и от 21.07.2017 N 2442117. При этом суды установили, что уменьшение плановых объемов медицинской помощи по дневному стационару для общества по 1 кварталу 2017 года с 596 191 рубля до 75 697 рублей, и полное исключение из плановых объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару по 2 кварталу 2017 года на 59 548 рублей произведено 13.06.2017, то есть уже после фактического оказания медицинских услуг. Суды указали, что общество, оказывая медицинскую помощь в первом квартале 2017 года по дневному стационару в пределах доведенного плана и по круглосуточному стационару при наличии планового задания, не знало и не могло узнать о последующем уменьшении или снятии плана.

Ссылка общества на судебные акты по другим делам несостоятельна, поскольку указанные в жалобе акты приняты по результатам рассмотрения конкретных дел с учетом установленных судами фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам.

Доводы ответчика были предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, свидетельствуют о несогласии заявителя с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судами представленных доказательств, переоценка которых в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Общество просит взыскать судебные расходы на оплату услуг представителя за представление интересов в арбитражном суде кассационной инстанции в размере 15 тыс. рублей.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны (часть 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (часть 2 статьи 110 указанного Кодекса).

Согласно разъяснениям, изложенным в абзаце 2 пункта 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" (далее - постановление N 1), с лица, подавшего апелляционную, кассационную или надзорную жалобу, в удовлетворении которой отказано, могут быть взысканы издержки других участников процесса, связанные с рассмотрением жалобы. Право на возмещение судебных расходов в соответствии с нормами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возникает при условии фактически понесенных стороной затрат.

Поскольку в удовлетворении кассационной жалобы отказано в силу названных норм, судебные расходы на оплату услуг представителя за представление интересов в арбитражном суде кассационной инстанции с другой стороны не подлежат взысканию.

Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (часть 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены. Основания для отмены или изменения судебных актов по приведенным в кассационной жалобе доводам отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 284, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 09.04.2018 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2018 по делу N А63-12293/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Чесняк

Судьи

В.Ф. Кухарь Л.А. Трифонова