Приложение 2. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту

                                Кому: ___________________________________

                                         (должностное лицо органа

                                местного самоуправления)

                                (от) ____________________________________

                                _________________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ____________________

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О. представителя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

      НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                   ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Прошу продлить разрешение (ордер) на осуществление земляных работ.

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) _________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность)

юридический адрес: __________________________________, тел. _____________

Заявитель (физическое лицо) ____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: _______________________________, тел._________________

паспорт: серия _________ N _____________, дата выдачи __________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

         участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан________________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

          (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с " ____" _______________ 20____ г.

по " ___" ___________ 20__ г.

Заявитель ____________________/__________________________________________

                     (подпись, расшифровка)

"____"______________ 20____ г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                            (подпись, расшифровка)