Приложение N 2. Заявление об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи

Приложение N 2
к Порядку оказания
бесплатной юридической помощи
на территории муниципального образования
городской округ "Смирныховский"

                             Заявление

   об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(адрес, телефон, паспортные данные)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.11.2011 N 324-ФЗ "О

бесплатной    юридической    помощи",   Законом  Сахалинской  области  от

13.11.2014  N 61-ЗО  "О дополнительных гарантиях реализации права граждан

на  получение  бесплатной юридической помощи в Сахалинской области" прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:

_________________________________________________________________________

Я нахожусь в трудной жизненной ситуации (указать, в чем заключается

трудная жизненная ситуация): ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с  наступлением

экстренного случая (указать, в чем заключается экстренный случай):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При подаче заявления мной представлены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование    документа,   требуемого  для  получения  бесплатной

юридической  помощи,  наименование  органа, выдавшего этот документ, дата

его выдачи)

С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).

______________________   ___________________________________

      (дата)                  (подпись с расшифровкой)