Приложение N 1. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания
бесплатной юридической помощи
на территории муниципального образования
городской округ "Смирныховский"

                            Заявление

             об оказании бесплатной юридической помощи

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(адрес, телефон, паспортные данные)

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной

юридической   помощи",   прошу   оказать   мне   бесплатную   юридическую

помощь в виде: <1> ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

по вопросу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мной представлен: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, требуемого для получения бесплатной юридической

помощи,  наименование  органа,  выдавшего этот документ, дата его выдачи)

<2> С обработкой моих персональных данных согласен (согласна).

                ___________ __________________

                   (дата)        (подпись)

------------------------------

<1>  Указывается    вид  юридической  помощи  (консультация  по  правовым

вопросам  в  устной  или письменной форме; составление заявления, жалобы,

ходатайства, другого документа правового характера).

<2> Документ,   подтверждающий   категорию  гражданина, имеющего право на

получение    бесплатной    юридической    помощи    в    соответствии   с

Федеральным законом   от 21.11.2011 N 324-ФЗ, Законом Сахалинской области

от 13.11.2014 N 61-ЗО  "О   дополнительных   гарантиях   реализации права

граждан на получение  бесплатной   юридической   помощи   в   Сахалинской

области".

------------------------------