Приложение N 17. Требование о возмещении излишне понесенных расходов

Приложение N 17
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 31 мая 2023 г. N 933

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

                                    Требование

                 о возмещении излишне понесенных расходов

от ________________                                   N__________________

       (дата)

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

              (далее - территориальный орган Фонда)

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Фонда)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

             руководителя) территориального органа Фонда)

ставит в известность  страхователя/застрахованного (лица,  имеющего право

на получение страховых выплат    в случае смерти застрахованного) (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

  (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

         имеющего право на получение страховых выплат в случае

                         смерти застрахованного)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения) / адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица,

застрахованного (лица, имеющего право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)    ___________________,

что    решением    о    возмещении    излишне      понесенных    расходов

от "____" ___________ 20___ года N ______, вынесенным

_________________________________________________________________________

           (должность руководителя (заместителя руководителя)

                         территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

                (наименование территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

                    руководителя) территориального органа)

по   результатам   рассмотрения   акта    выездной/камеральной    (нужное

подчеркнуть)     проверки   полноты   и   достоверности    представляемых

страхователем  или  застрахованным   (лицом, имеющим право   на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)    (нужное подчеркнуть)

сведений и документов, необходимых для назначения и   выплаты обеспечения

по страхованию, а также для   принятия   решения о финансовом обеспечении

расходов   страхователя   на   предупредительные   меры  по    сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами от ___________ N ____________,

территориальным   органом   Фонда   выявлены излишне  понесенные   Фондом

пенсионного и социального  страхования  Российской  Федерации   расходы в

связи с представлением   страхователем / застрахованным   (лицом, имеющим

право на получение  страховых   выплат   в случае смерти застрахованного)

(нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов,  сокрытия

сведений и документов,   влияющих   на   получение застрахованным (лицом,

имеющим   право    на    получение   страховых выплат   в случае   смерти

застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера

в сумме_______рублей.

     В соответствии с пунктом 14.4 статьи 26.20  Федерального закона   от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об   обязательном   социальном   страховании от

несчастных случаев   на   производстве и профессиональных    заболеваний"

страхователю /   застрахованному   (лицу,   имеющему право   на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного)    (нужное подчеркнуть)

следует в срок до "_____"_______________ 20____ года возместить   излишне

понесенные Фондом пенсионного    и социального   страхования   Российской

Федерации расходы в связи   с представлением страхователем/застрахованным

(лицом, имеющим право на   получение страховых   выплат в случае   смерти

застрахованного)   (нужное   подчеркнуть) недостоверных сведений  и (или)

документов, сокрытия   сведений   и  документов,  влияющих на   получение

застрахованным (лицом, имеющим право   на получение   страховых выплат  в

случае   смерти   застрахованного)   обеспечения по   страхованию или  на

исчисление его размера, в сумме _________________ рублей на код бюджетной

классификации____________________.

     В случае неисполнения страхователем / застрахованным (лицом, имеющим

право на получение страховых   выплат в  случае смерти   застрахованного)

(нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне

понесенных расходов   на выплату   обеспечения по страхованию   взыскание

указанных расходов осуществляется в судебном порядке.

_________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа Фонда)

___________________________________________ _________ ___________________

   (должность руководителя (заместителя     (подпись)   (фамилия, имя,

  руководителя) территориального органа                    отчество

                   Фонда)                                (при наличии)

Место печати территориального

органа Фонда

     Требование о возмещении излишне понесенных расходов получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

  (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

      имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

               застрахованного) (уполномоченного представителя)

____________________     ____________________

    (подпись)                   (дата)

     Направить настоящее  требование   о возмещении  излишне   понесенных

расходов на выплату обеспечения  по страхованию   по   почте / передать в

электронном   виде    по    телекоммуникационным каналам связи    (нужное

подчеркнуть).

________________________________     _____________

  (подпись лица, проводившего            (дата)

            проверку)