Приложение. Заявление о компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту отпуска (к месту отдыха) и обратно

Приложение
к Правилам компенсации расходов
на оплату стоимости проезда и провоза
багажа к месту использования отпуска
и обратно лицам, работающим в органах
местного самоуправления и муниципальных
учреждениях, расположенных на территории
Плесецкого муниципального округа
Архангельской области

                               __________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы руководителя

                                             или уполномоченного им лица)

                               __________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы работника)

                                Заявление

       о компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза

            багажа к месту отпуска (к месту отдыха) и обратно

     В    соответствии   со  статьей  325  Трудового  кодекса  Российской

Федерации,  Правилами  компенсации расходов на оплату стоимости проезда и

провоза  багажа к месту использования отпуска и обратно лицам, работающим

в    органах    местного   самоуправления  и  муниципальных  учреждениях,

расположенных    на    территории    Плесецкого    муниципального  округа

Архангельской    области,    утвержденных   решением  Собрания  депутатов

Плесецкого  муниципального  округа  Архангельской области от 27 июня 2023

года   N 156  прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов  на  оплату

стоимости  моего  проезда  и  (или)  стоимости  проезда членов моей семьи

(нужное  подчеркнуть)  в  виде аванса на проезд или возмещения фактически

произведенных расходов (нужное подчеркнуть) за двухлетний период работы:

с ____________________ по ____________________

         (дата)                 (дата)

     Члены  моей  семьи,  фактически  проживающие  со   мной,  выезжающие

(выезжавшие) к месту отдыха и обратно: __________________________________

                                        (указать фамилии, имена, отчества

                                                (последние - при

_________________________________________________________________________

       наличии) членов семьи, в отношении несовершеннолетних детей

                               дополнительно

_________________________________________________________________________

                    указываются даты их рождения)

     Место фактического проживания моего и членов моей семьи ____________

_________________________________________________________________________

       (указать адрес места жительства и (или) места пребывания,

                            в том числе не

_________________________________________________________________________

        подтвержденные регистрацией по месту жительства и (или)

                            месту пребывания)

     Место  использования  работником  отпуска  и (или) членами его семьи

места отдыха ____________________________________________________________

                (указать населенный пункт, избранный в качестве места

                          проведения отпуска (места отдыха)

     Дата отъезда в отпуск (на отдых) ___________________________________

     Виды  транспортных  средств,  которые   предполагается  использовать

(использовались):

_________________________________________________________________________

     Маршрут следования: ________________________________________________

     Сумма примерной стоимости проезда к месту  использования  отпуска (к

месту отдыха) <1> и обратно  (аванс) или возмещение фактических расходов,

в рублях ____________

Приложение <2>:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

              ___________      ______________________

               (подпись)        (фамилия, инициалы)

+-----------------------------------------------------------------------+

|Предупрежден(-а)  об ответственности за представление заведомо ложных и|

|(или) недостоверных сведений                                           |

|                               ___________________________________     |

|                                      (подпись работника)              |

|                               ___________________________________     |

|                                            (дата)                     |

+-----------------------------------------------------------------------+

<1> Определяется на основании справки перевозчика (уполномоченного агента перевозчика) о стоимости проезда к месту использования отпуска (отдыха) или заранее приобретенных проездных документов, а в случае использования личного транспорта - на основании информации о примерной стоимости проезда.

<2> Прикладываются документы, предусмотренные пунктом 3 статьи 5 Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно лицам, работающим в органах местного самоуправления и муниципальных учреждениях, расположенных на территории Плесецкого муниципального округа Архангельской области, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.