Приложение N 2. Карточка личного приема

Приложение N 2
к Порядку организации личного
приема граждан в Департаменте
общественной безопасности
города Севастополя

           ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕСТВЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

--------------------------------------------------------------------

                           Карточка личного приема

"___" __________ 20___ г.                     N _______________________

     (дата приема)                              (регистрационный номер)

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С написанным ознакомлен и подтверждаю ___________________________________

                                        (подпись и расшифровка подписи)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ПРИЕМ:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ПОДПИСЬ УПОЛНОМОЧЕННОГО ЛИЦА, ОСУЩЕСТВИВШЕГО ПРИЕМ:

____________________________/____________________________/

         (подпись)               (расшифровка подписи)