Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 25 июля 2023 г. N 880

Форма заявления о предоставлении

муниципальной услуги

наименование Уполномоченного органа

кому:_________________________________

(наименование Уполномоченного органа)

от кого: _______________________________

(фамилия, имя, отчество Заявителя

______________________________________

(последнее при наличии),

_____________________________________

(данные документа,

______________________________________

удостоверяющего личность,

______________________________________

контактный телефон,

______________________________________

адрес электронной почты,

______________________________________

адрес регистрации,

______________________________________

адрес фактического проживания

______________________________________

(данные представителя Заявителя)

_____________________________________

Заявление
о постановке на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Прошу принять меня с составом семьи ___ человек(а) на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Я и члены моей семьи проживаем в городе Лангепасе по адресу:

___________________________________________________________

   (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество Заявителя, членов семьи	Родственные отношения
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно):

___________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку Уполномоченному органу указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку Уполномоченным органом персональных данных.

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

       (подпись всех совершеннолетних членов семьи или

        законных представителей за несовершеннолетних

                       членов семьи)

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, проходит с 1 февраля до 1 апреля. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

+-+

+-+ нарочно в многофункциональном центре

+-+

+-+ нарочно в _____________________________________________

             (указать наименование Уполномоченного органа)

+-+

+-+ посредством почтовой связи по адресу:

    _______________________________________________________

                     (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию Заявителя)

___________________________________________________________

                   (указать адрес электронной почты)

"___" ____________ 20__ г.

    ________________________________________ _____________

       (указать полностью: фамилию,            (подпись)

       имя, отчество - при наличии)

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________

    должность специалиста, принявшего заявление и документы

___________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, (подпись) принявшего заявление и документы)}