Приложение 1. Заявление о выдаче согласования на установку информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески на территории муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта размещения
вывески" на территории муниципального
образования городской округ Симферополь
Республики Крым

                 Заявление о выдаче согласования на установку

информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески на территории

 муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Заявитель:__________________________________________________________

          (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                предпринимателя)

Руководитель(должность, Ф.И.О.):____________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый адрес:_____________________________________________________

Контактный телефон:_________________________________________________

Адрес электронной почты:____________________________________________

Данные о государственной регистрации юридического лица или физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя (дата, N свидетельства)

_________________________

     Прошу выдать согласование на установку информационной вывески,

дизайн-проекта размещения вывески.

Сведения о месте установки информационной вывески:__________________

____________________________________________________________________

Местонахождение(адрес)______________________________________________

Тип_________________________________________________________________

Размеры информационного поля одной стороны:_________________________

Количество сторон:__________________________________________________

Собственник места установки и эксплуатации информационной вывески:

____________________________________________________________________

Приложения:

1.

2.

3.

  Я даю согласие муниципальному образованию городской округ Симферополь

Республики Крым на обработку и использование персональных данных.

"_____"___________________ г.

Заявитель__________________________          "___"___________ 20__г.

             М.П.       (подпись)

Начальник МКУ Управление наружной рекламы и информации администрации города Симферополя

А.В. Джалилов