Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

     В  отдел социальной политики Малоярославецкой районной администрации

муниципального района "Малоярославецкий район", расположенный по адресу:

________________________________________________________________________,

от _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________________,

     (адрес  регистрации  по  месту  жительства или месту пребывания (при

отсутствии    регистрации    -  по  месту  жительства)  или  фактического

проживания  (при  отсутствии  регистрации  -  по месту жительства и месту

пребывания))

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

контактный телефон: _________________ адрес эл. почты: __________________

                               Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

     нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

     Прошу  предоставлять мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную

Федеральным  законом  от  20.07.2012  N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови и ее

компонентов"  для  граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор

России" ("Почетный донор СССР")

________________________________________________________________________,

     (вид удостоверения, N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _____________

                             (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                   (наименование кредитной организации)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в целях предоставления мне ежегодной

денежной    выплаты   даю  отделу  социальной  политики  Малоярославецкой

районной  администрации  муниципального  района  "Малоярославецкий район"

согласие  на  обработку моих персональных данных, указанных в документах,

приложенных к настоящему заявлению.

     Даю  согласие  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации    обработку,    включая    бор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (распространение,  представление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных.  Данное согласие действует на период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты,  а  в  части  хранения  персональных  данных - также в

течение  5  лет  после  прекращения предоставления мне ежегодной денежной

выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Обязуюсь  в  течение  1  месяца  сообщить отделу социальной политики

Малоярославецкой    районной    администрации    муниципального    района

"Малоярославецкий  район" о переезде на новое место жительства за пределы

муниципального района "Малоярославецкий район".

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  получения  ежегодной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

Способ получения сведений о принятом решении (по выбору Заявителя):

/--\

|  | почтовым отправлением;

\--/

/--\

|  | по телефону;

\--/

/--\

|  | по электронной почте;

\--/

/--\

|  | на бумажном носителе в уполномоченном органе;

\--/

/--\

|  | на бумажном носителе в многофункциональном центре;

\--/

/--\

|  |в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале,

\--/подписанном усиленной квалифицированной электронной подписью

    уполномоченного лица.

________________________/____________________ "___" ____________ 20___ г.

  (подпись Заявителя)   (расшифровка подписи)         (дата)

________________________/____________________ "___" ____________ 20___ г.

  (подпись специалиста, (расшифровка подписи)         (дата)

  принявшего заявление)

Регистрационный номер: __________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста