Приложение 4

Приложение 4
к приказу
от 25.07.2023 N 40

"Приложение N 6
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на капитальный ремонт
(в том числе выборочный) объектов
недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации в целях
проведения капитального ремонта"

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от________20___ года N_________

Наименование результата	Наименование показателя	Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
				плановая (дд.мм.гггг)	фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Улучшение эксплуатационных показателей капитально отремонтированных объектов недвижимого имущества в сфере здравоохранения	Количество объектов недвижимого имущества, в которых проведен капитальный ремонт (в том числе выборочный)
	Количество выполненных проектно-изыскательских работ и (или) количество разработанных проектно-сметных документаций в целях проведения капитального ремонта

Руководитель организации	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)".