Приложение 3

Приложение 3
к приказу
от 25.07.2023 N 40

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на капитальный ремонт
(в том числе выборочный) объектов
недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации в целях
проведения капитального ремонта"

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 20___ года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Улучшение эксплуатационных показателей капитально отремонтированных объектов недвижимого имущества в сфере здравоохранения	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта

Руководитель организации	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)".