Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 25.07.2023 N 40

"Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на капитальный ремонт
(в том числе выборочный) объектов
недвижимого имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ и (или) разработку
проектно-сметной документации в целях
проведения капитального ремонта"

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 20____ года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	_________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), номер телефона)".