Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников Подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Омсукчанском муниципальном округе"

Приложение N 1
к Правилам предоставления
молодым семьям социальных
выплат на приобретение жилья

                            Руководителю управления культуры, социальной

                                                   и молодежной политики

                            ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                            от _________________________________________

                               _________________________________________

                                 "______" ___________________20____ года

Заявление

Прошу  включить  в  состав  участников  Подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  семей  в  Омсукчанском  муниципальном  округе"  молодую семью в

составе:

- супруг _______________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N _______________________________________

выданный (кем, когда) __________________________________________________

зарегистрирован по адресу ______________________________________________

проживает по адресу ____________________________________________________

контактные телефоны ____________________________________________________

                           (служебный, домашний, сотовый)

- супруга ______________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________ N _______________________________________

выданный (кем, когда) __________________________________________________

зарегистрирован по адресу ______________________________________________

проживает по адресу ____________________________________________________

контактные телефоны ____________________________________________________

                           (служебный, домашний, сотовый)

дети: 1) ______________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия _________________________ N _________________________,выданное(ый)

_________________________________ "______" _______________ _________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________

2)_____________________________________________________________________;

                           (ф.и.о., дата рождения)

    свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

                           (ненужное вычеркнуть)

серия _________________________ N _________________________,выданное(ый)

__________________________________ "______" ________________ _______ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________.

С  условиями  участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в

Омсукчанском муниципальном округе" ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся)

их выполнять, а также даю (даем) свое согласие на обработку персональных

данных (Ф.И.О., паспортные данные, дата рождения, адрес проживания):

1) __________________________________________________ ________________ ;

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)        (дата)

2) __________________________________________________ ________________ .

   (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)        (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность ______________________ экз.

2. Копия свидетельства о браке ____________________________________ экз.

3. Сведения о з/плате по форме 2 НДФЛ _____________________________ экз.

4. Выписка из ФЛС _________________________________________________ экз.

5. ______________________________________________ _________________ экз.

Дата "______" ______________ 20___ год.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" ____________ 20___ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)