Приложение 1. Заявление о заключении Соглашения об определении границ прилегающей территории

Приложение 1
к Порядку

Заведующему (городским, сельским) территориальным отделом администрации Мурашинского муниципального округа Кировской области ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Указывается ФИО (полностью), адрес регистрации, номер телефона

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 о заключении Соглашения об определении границ прилегающей территории

     Прошу  заключить  Соглашение  об  определении   границ   прилегающей

территории к земельному участку по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ _______________ /_____________________________/

                               подпись                расшифровка

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем заявлении  и  иных  документах,  представленных  мной  согласно

пунктам 2.1., 2.2 Порядка заключения  Соглашения  об  определении  границ

прилегающей  территории,   утвержденного   постановлением   администрации

Мурашинского муниципального округа Кировской области от N, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _________________ ___________________ /____________________________/

            дата            подпись                  расшифровка