Приложение N 19. Регламент диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОКС

Приложение N 19
к приказу минздрава РО
от 28.02.2023 N 506

Регламент
диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОКС

1. Положения настоящего регламента распространяются на лиц, перенесших острый коронарный синдром (I20.0; I21; I22).

2. Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ОКС осуществляется пожизненно и представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений и иных состояний, профилактики повторных событий и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

3. Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):

врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), далее врач-терапевт));

врачи-специалисты (кардиолог, невролог);

фельдшер в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения амбулаторно поликлинического подразделения.

4. При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомендации врача-специалиста, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения пациента в стационарных условиях.

5. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология", "сердечно-сосудистая хирургия", "медицинская реабилитация" и другие.

6. Перечень лечебно-диагностических мероприятий и сроки их проведения:

Лечебно-диагностические мероприятия	Сроки проведения	Ответственный исполнитель
Передача копии (экземпляра) выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного, перенесшего ОКС	не позднее одного рабочего дня с момента выписки пациента из стационара	лечащий врач ПСО/РСЦ, либо лицо, назначенное приказом руководителя медицинского учреждения ответственным за передачу сведений в медицинскую организацию, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь
Установление диагноза и включение в список пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению *	не позднее 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
Выписка рецептов на необходимые лекарственные препараты в соответствии с рекомендациями выписного эпикриза в рамках перечня Минздрава России от 29.09.2022 N 939н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, под диспансерном наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" *	при постановке на диспансерный учет на срок до 180 дней и далее в течение 2-х лет от момента развития ОКС	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
Первый диспансерный прием включает в себя: сбора анамнеза; определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности; проведение для лиц с выявленными факторами риска краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья и (или) врачом-терапевтом; расчет индекса массы тела; измерение артериального давления; исследование уровня холестерина в крови (с определением уровня ЛНП); определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода; определение относительного сердечно-сосудистого риска; определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно (сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE); электрокардиографию.	в течение одного рабочего дня	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
Первый диспансерный прием включает в себя: флюорографию легких или рентгенографию легких (не проводится если в течение предыдущего года рентгенография проводилась или проводилась СКТ ОГК); измерение внутриглазного давления; осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет; осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов	при первом осмотре и далее 1 раз в год	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
Пациентам, состоящим на диспансерном учете, выполняются следующие диагностические мероприятия: электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы и АД; ультразвуковое исследование, включая трансторакальную эхокардиографию; рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография; тест с шестиминутной ходьбой; оценка лабораторного профиля (в т.ч. определение ХС ЛНП).	через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно (рентгенографическое исследование ОГК 1 раз в год)	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
Диспансерный прием пациента, состоящего на диспансерном учете, включает в себя: оценка состояния, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); оценка приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению; проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи; назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)	через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
На каждом диспансерном приеме проводится назначение и контроль эффективности мероприятий вторичной профилактики (коррекция модифицируемых факторов риска) в том числе: и-АПФ/АРА2/АРНИ; бетаблокаторы; антагонисты минералокортикоидных рецепторов; диуретики; блокаторы кальциевых каналов; антиаритмические препараты (при необходимости); пациентам, острый коронарный синдром показано длительное проведение антиагрегантной терапии (выбор схемы антитромбоцитарной терапии и сроков индивидуален и зависит клинической ситуации); назначение антикоагулянтной терапии по показаниям; назначение гиполипидемической терапии с терапевтическим режимом, при котором достигается целевой уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л ( 1,4 ммоль/л (при оптимальных значениях ХС ЛНП 1,0 ммоль/л)	через 3 мес. от момента постановки на учет и далее не реже 1 раза в 6 месяцев пожизненно	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер
В течение диспансерного наблюдения проводится назначение и контроль эффективности немедикаментозного лечения: снижение массы тела; ограничение употребления алкоголя; отказ от курения; ограничение соли (до 6 г/сут.); регулярная аэробная физическая активность.	регулярно	врач-кардиолог врач-терапевт/фельдшер

7. В медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, должно быть организовано проведение образовательных мероприятий (школ) для пациентов, задачами которых являются:

повышение уровня знаний пациентов (лиц, осуществляющих уход) о заболевании;

обучение и изменение их поведения и привычек;

помощь в приобретении навыков самоконтроля показателей состояния здоровья;

увеличение осведомленности о необходимых алгоритмах действий в случае ухудшения самочувствия, развития жизнеугрожающих состояний;

повышение мотивации и приверженности, необходимых для эффективного лечения.

8. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения".

9. Медицинский работник, осуществляющий диспансерное наблюдение (п. 3 настоящего регламента) проводит анализ результатов диспансерного наблюдения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах, ведет учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, и формирует сводный план диспансерного наблюдения для каждого лица с учетом всех заболеваний или состояний (групп заболеваний и состояний), по поводу которых оно нуждается в диспансерном наблюдении.

Примечание

* В случае невозможности посещения лицом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций, проведение диспансерного приема и наблюдения организуется на дому, в том числе с использованием телемедицинских технологий.