Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 8

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги в бумажной форме

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Я, ____________________________________________________

                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Паспортные данные родителя (законного представителя): серия: _________________ N _________

выдан: ____________________________________________ дата выдачи: ____________________________________________________,

       Ф.И.О. представителя родителя (законного представителя)

                  (заполняется при необходимости)

__________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя родителя (законного представителя) (заполняется при необходимости): _____________________________________________, как родитель (законный представитель), прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в образовательной организации, а также направить на обучение с ____________________________________

                                       желаемая дата обучения

в муниципальную образовательную организацию

_________________________________________________________

           наименование образовательной организации

с предоставлением возможности обучения на ___________________.

                                          указать язык образования

Режим пребывания ребенка в группе __________________________.

Направленность группы: ___________________________________.

Реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии):

Ф.И.О. ребенка ___________________________________, дата рождения _____________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия ____________________________ N _________________

выдано: _________________________________________________

проживающего по адресу (адрес места жительства): населенный пункт:

__________________ улица ______________, дом ________, корпус ________, квартира _________.

При отсутствии мест для приема в указанной образовательной организации прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные организации (указываются в порядке приоритета):

_______________________________________________________.

В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на внеочередное или первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во внеочередном (первоочередном) порядке. Соответствующие документы, подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации ____________________________________________________________

наименование образовательной организации из указанной в приоритете

обучается брат (сестра) ___________________________________

           Ф.И.О. ребенка, в отношении которого подается заявление

__________________________________________________________

                               Ф.И.О. брата (сестры)

Контактные данные родителя (законного представителя):

номер телефона: __________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) _______________________.

Приложение:

__________________________________________________________

                     документы, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне (нужное вписать):

по телефону: _____________________________________________;

по почтовому адресу: ______________________________________;

по адресу электронной почты: _______________________________;

через МФЦ: _____________________________________________.

_______________________________ ________________

           (Ф.И.О. заявителя)               (Подпись)

Дата: "____"_________________ 20___ г.