Приложение N 3. Форма N 446/1/у "Представление к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 июля 2023 г. N 382н

Форма N 446/1/у

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                _________________________________________

                                Руководитель органа исполнительной власти

                                       субъекта Российской Федерации

                                         в сфере охраны здоровья

                                         (уполномоченное лицо)

                                __________________   ___________________

                                    (подпись)          (расшифровка)

                                                  ______________________

                                                           (дата)

                                                    МП

                                Представление

           к оформлению дубликата удостоверения к нагрудному знаку

                           "Почетный донор России"

           ______________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

        Именной список доноров, представленных к оформлению дубликата

        удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России"

"__"_______________ 20__ г.         _____________________________________

                                      (наименование субъекта обращения

                                  донорской крови и (или) ее компонентов,

                                     осуществляющий заготовку и хранение

                                  донорской крови и (или) ее компонентов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в алфавитном порядке)	Номер и дата приказа о награждении	Номер удостоверения	Причина представления к оформлению дубликата	Ошибка в заполнении удостоверения (указать в случае наличия)
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации

службы крови                             ______________   _______________

                                           (подпись)       (расшифровка)

                                                        МП

Исполнитель:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона