Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 25 августа 2023 года N 53-103-мпр

"Приложение 1
к Положению о порядке обращения
за получением компенсации части
платы, взимаемой с родителей
(законных представителей), за
присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные
организации в Иркутской области,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования
и порядке ее выплаты

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (наименование государственного

                                            учреждения Иркутской области,

                                          подведомственного министерству

                                           социального развития, опеки и

                                              попечительства Иркутской

                                                области, реализующего

                                             полномочия и организующего

                                                   предоставление

                                           государственных услуг в сфере

                                            социальной защиты населения

                                                (далее - учреждение))

                                  Заявление

                   об установлении компенсации части

                  родительской платы за присмотр и уход

                      за детьми в государственных и

                       муниципальных образовательных

                         организациях, находящихся

                      на территории Иркутской области

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и  уход  за  ребенком,  осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательном организации)

Сведения о родителе  (законном  представителе)  ребенка,  обратившемся  в

учреждение:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии): __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                      (день, месяц, год)

Пол:           __________________________________________________________

                                      (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:         __________________________________________________________

Гражданство:   __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер:         __________________________________________________________

Дата выдачи:   __________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес места жительства

(пребывания):  __________________________________________________________

Адрес фактического

проживания:    __________________________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

                              (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения   о   супруге   родителя   (законного   представителя)  ребенка,

обратившегося в учреждение:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии): __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

Пол:           __________________________________________________________

                                    (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:         __________________________________________________________

Гражданство:   __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия,

номер:         __________________________________________________________

Дата выдачи:   __________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес места жительства

(пребывания):  __________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес фактического

проживания:    __________________________________________________________

Статус:        __________________________________________________________

                     (родитель (усыновитель), опекун, отчим, мачеха)

Реквизиты записи акта о

регистрации брака или

свидетельства о регистрации брака: ______________________________________

Сведения о ребенке,  осваивающем  образовательную  программу  дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии): __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

Пол:           __________________________________________________________

                                     (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство:   __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта

о рождении или свидетельства

о рождении:    __________________________________________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

                       страховой номер индивидуального

_________________________________________________________________________

 лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет  по  очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

    подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

           любого типа независимо от ее организационно-правовой формы

          (за исключением образовательной организации дополнительного

       образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной

   организации технической возможности предоставления указанных сведений

          в рамках межведомственного информационного взаимодействия))

     Реквизиты  документов,  представляемых  к  заявлению,  в   том числе

предоставленных по собственной инициативе и сведения о  которых  подлежат

представлению в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой

связи:                      _____________________________________________

                                        (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:          _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (номер счета; банк получателя; БИК;

                                         корр. счет, ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                       заявления в уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

     Я  ознакомился  (ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение) предоставления компенсации и обязуюсь своевременно извещать

об их наступлении.

     Я  ознакомился  (ась)  с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение) предоставления компенсации и обязуюсь своевременно извещать

об их наступлении.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего

личность),  и  иные  персональные  данные,  содержащиеся  в   документах,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка персональных данных осуществляется в целях реализации меры

социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели

обработки персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных.

_____________________________     _______________________________________

      (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ______________ 20___ г.".