Приложение 6. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального образования "Харабалинский район", аннулирование такого разрешения"

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на
территории муниципального
образования "Харабалинский район",
аннулирование такого разрешения"

                                     Главе администрации

                                     муниципального образования

                                     "Харабалинский район" ______________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                   (фамилия)

                                     ____________________________________

                                                    (имя)

                                     ____________________________________

                                                  (отчество)

                                     Зарегистрирован по месту жительства:

                                     ____________________________________

                                     ул. ________________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

 на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и

     эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального

   образования "Харабалинский район", аннулирование такого разрешения"

     (Администрация муниципального образования "Харабалинский район")

                         Сведения о представителе

      Категория представителя

      Полное наименование

      Фамилия

      Имя

      Отчество

      Адрес электронной почты

      Номер телефона

      Дата рождения

      Пол

      СНИЛС

      Адрес регистрации

      Адрес проживания

      Гражданство

                           Сведения о заявителе

      Категория заявителя

      Полное наименование

      ОГРНИП

      ОГРН

      ИНН