Приложение N 4. Жалоба

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ"

В _____________________________________ (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу) _______________________________________ _______________________________________ (должностное лицо органа, предоставляющего муниципальную услугу, решение и действие (бездействие) которого обжалуется) От ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Адрес проживания _______________________ Телефон _______________________________ Адрес эл. почты _________________________

Жалоба

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

______________ ________________

    (дата)         (подпись)

Жалобу принял: __________________________________________________________

Дата, вх. N _____________________________________________________________

Специалист _________________________________ ____________________________

                     (Ф.И.О.)                           (подпись)