Приложение N 4. Акт о невозможности проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 4
к приказу министерства
промышленности и энергетики
Саратовской области
от 5 сентября 2023 года N 227

                                                            Типовая форма

           Форма акта о невозможности проведения профилактического

               визита (обязательного профилактического визита)

         ____________________________________________________________

                (указывается наименование контрольного органа)

         ____________________________________________________________

                           (место составления акта)

               "___" __________ 20___ г., _____ час. _____ мин.

                                     Акт

             о невозможности проведения профилактического визита

                   (обязательного профилактического визита)

                                  N _______

     Я, ________________________________________________________________,

         (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

        должностного лица, уполномоченного на проведение (обязательного)

                          профилактического визита)

     составил настоящий акт о невозможности проведения  профилактического

визита  (обязательного  профилактического  визита),    запланированного к

проведению в форме: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

         контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

       видео-конференц-связи (указывается ссылка для регистрации

                        участника видеоконференции))

     на  основании  приказа  министерства  промышленности  и   энергетики

Саратовской   области   от   "___" _____________ 20____ г.  N ___________

профилактический визит (обязательный профилактический визит)  должен  был

быть проведен в отношении: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать сведения о контролируемом лице (наименование, ИНН, ОГРН

            (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН ОГРНИП))

"___" ___________ 20___ г. с _____ ч. _____ мин. до ______ ч. ______ мин.

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

     Лицензия  на  осуществление  деятельности  по  заготовке,  хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных   металлов,   цветных   металлов

N ___________

от "____" ____________ 20___ г.

     Контролируемое  лицо  уведомлено  о  дате   и   времени   проведения

профилактического визита (обязательного профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата и номер уведомления, сведения о способе его направления

              контролируемому лицу (адрес электронной почты)

     Установлено, что проведение профилактического визита  (обязательного

профилактического визита) невозможно в связи с:

+-+ невозможность  проведения  профилактического  визита   (обязательного

+-+ профилактического визита)  по причине отсутствия контролируемого лица

+-+ недопуск должностного лица на объект контроля

+-+

+-+ отказ контролируемого лица от проведения профилактического визита

+-+

    Выводы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц,  проводивших  профилактический   визит   (обязательный

профилактический визит):

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного

       лица, уполномоченного на проведение (обязательного)

                      профилактического визита)

___________________

     (подпись)

     Отметка о невозможности ознакомления (дата и  время)  контролируемых

лиц или их представителей с актом профилактического визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

     Отметка о направлении акта профилактического  визита  (обязательного

профилактического визита) контролируемому лицу:

_________________________________________________________________________