Приложение N 1. Форма заявления родителей (одного из родителей) или законного представителя несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнему

Приложение N 1
к Административному регламенту, утвержденному
постановлением Администрации города Сарова
от 31.08.2023 N 2090

Форма заявления
родителей (одного из родителей) или законного представителя несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнему

В Администрацию города Сарова

от ____________________________________

(ФИО родителя полностью)

Паспорт: серия ____________ N __________

Выдан ________________________________

"___" ________________

Проживающего по адресу: _______________

Зарегистрированного по адресу: __________

__________________________________________

Телефон: ______________________________

Прошу(сим) выдать разрешение на изменение имени и (или) фамилии моему

(моей) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) ______________________________________

________________________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего(ей))

зарегистрированному по адресу: ___________________________________________________,

проживающему по адресу: ________________________________________________________,

на "_____________________________________________________________________________"

(указать новое имя и (или) фамилию)

в связи с тем, что _________________________________________________________________.

(указать причину (обстоятельства) изменения имени и (или) фамилии)

Изменение имени и (или) фамилии будет соответствовать интересам ребенка.

Согласие отца (матери) несовершеннолетнего _______________________________________

(ФИО отца (матери) полностью, дата рождения)

имеется (не имеется). В случае отсутствия согласия одного из родителей, указывается причина.

Подтверждаю свою подпись с проставлением даты подачи заявления, указанные в нем сведения, а также об осведомленности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО родителя полностью)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ___________ 20__ г. _________(__________)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

Специалист ____________________________________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)