Приложение N 2. Форма заявления одного из родителей несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнему

Приложение N 2
к Административному регламенту, утвержденному
постановлением Администрации города Сарова
от 31.08.2023 N 2090

Форма заявления
одного из родителей несовершеннолетнего, не достигшего возраста четырнадцати лет, о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнему

В Администрацию города Сарова

от ____________________________________

(ФИО родителя полностью)

Паспорт: серия __________ N ____________

Выдан ________________________________

"___" _______________

Проживающего по адресу: _______________

_______________________________________

Зарегистрированного по адресу: __________

_______________________________________

Телефон: ______________________________

Я не возражаю, чтобы _______________________________________________________________

(ФИО родителя полностью)

изменил(а) имя и (или) фамилию моему(ей) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери)

___________________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего(ей))

на "_______________________________________________________________________________".

(указать новое имя и (или) фамилию)

Подтверждаю свою подпись с проставлением даты подачи заявления указанные в нем сведения, а также об осведомленности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации

Я, _________________________________________________________________________________,

(ФИО родителя полностью)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20__ г. _________(__________)

Специалист _____________________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)