Приложение. Заявление о просьбе назначить ежемесячную выплату

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
заключившим договор о целевом
обучении с обязательством
последующего прохождения муниципальной
службы городского округа город Шарья

                              Руководителю органа местного самоуправления

                                            городского округа город Шарья

                                                                    (ФИО)

                                        _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                        Домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        Телефон _________________________

                              Заявление.

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную выплату на основании решения Думы

городского  округа  город Шарья от 30.03.2023 N 13-ДН "О мерах социальной

поддержки   граждан,   заключивших   договор   о   целевом   обучении   с

обязательством  последующего  прохождения муниципальной службы городского

округа  город  Шарья  Костромской  области", в соответствии с договором о

целевом обучении, в размере ________________ рублей с ________________ по

месяц окончания обучения в образовательной организации.

     Выплату прошу перечислять в кредитную организацию __________________

_________________________________________________________________________

на мой счет N __________________________________________________________.

     Обязуюсь в течение 5 календарных дней уведомлять ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления городского округа город

                              Шарья)

     обо  всех  изменениях,  влекущих  приостановление  или   прекращение

выплаты, предусмотренной Порядком предоставления мер социальной поддержки

гражданам,  заключившим  договор  о  целевом  обучении  с  обязательством

последующего  прохождения  муниципальной  службы  городского округа город

Шарья,  утвержденным  постановлением  главы городского округа город Шарья

от ______._______.________ г., а также в течение 5 календарных дней после

окончания каждой сессии предоставлять в _________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления городского округа город

Шарья) документ  образовательной  организации, подтверждающий фактическое

обучение  и  отсутствие академической задолженности с указанием оценок по

предметам.

     Даю согласие _______________________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления)

на  обработку моих персональных данных в целях назначения меры социальной

поддержки.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  по  обработке  персональных  данных включают в себя: сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  заявления о назначении меры

социальной поддержки до моего письменного отзыва данного согласия.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию договора о целевом обучении;

     2)  справку  из  образовательной  организации,  подтверждающую  факт

обучения  гражданина  и  отсутствие у него академической задолженности на

дату обращения;

     3) копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

     4)   копию  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     5) выписку кредитной организации с указанием расчетного счета.

               _____________ _________________

                  (дата)         (подпись)