Приложение N 2. Акт обследования земельного участка, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
гражданам, проживающим на территории городского округа
Спасск-Дальний, в связи с утратой урожая на земельном
участке в результате чрезвычайной ситуации муниципального
характера, за счет средств резервного фонда
Администрации городского округа Спасск-Дальний

                                                 Утверждаю

                                   Глава городского округа Спасск-Дальний

                                   ______________________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы)

                                   "___" ________________ 20___ г.

                                   М.П.

                                АКТ

 обследования земельного участка, пострадавшего в результате чрезвычайной

                              ситуации

     Адрес земельного участка,   на котором    проводится    обследование

утраченного в результате чрезвычайной ситуации урожая:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Осмотру подвергнут земельный участок в связи  с  утратой   урожая на

земельном участке, расположенном в границах территории городского  округа

Спасск-Дальний, попавшего в зону чрезвычайной ситуации.

     В   результате   осмотра   установлена   утрата     урожая следующих

сельскохозяйственных культур и/или посадок многолетних насаждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: факт утраты урожая ____________________________

                                             (подтвержден/не подтвержден)

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

Комиссия в составе:

__________/_________________________________________ ___________________;

(подпись)   (фамилия, имя, (при наличии) отчество)         (дата)