Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
гражданам, проживающим на территории городского округа
Спасск-Дальний, в связи с утратой урожая на земельном
участке в результате чрезвычайной ситуации муниципального
характера, за счет средств резервного фонда
Администрации городского округа Спасск-Дальний

                                   Главе городского округа Спасск-Дальний

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                                   зарегистрированного (ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Наименование и реквизиты    документа,

                                   удостоверяющего личность,  кем и когда

                                   выдан:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать мне единовременную материальную   помощь    в связи  с

утратой    урожая на земельном участке в результате чрезвычайной ситуации

муниципального характера.

          Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|N п/п|             Наименование документа             |Количество (шт.)|

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

|     |                                                |                |

+-----+------------------------------------------------+----------------+

     Подтверждаю,   что   с   Порядком   предоставления    единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     Даю свое согласие Администрации городского округа Спасск-Дальний  на

передачу  (предоставление,  распространение)  моих  персональных  данных:

фамилия, имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место   жительства и

регистрация,  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность   (номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его  органе),  номера  лицевых   счетов в

банке,  информация  о  трудовой  деятельности;   пол;   номер   телефона;

социальный статус - с использованием средств автоматизации, а  также  без

использования таких средств  на  основании  межведомственных   запросов в

Многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую в предоставлении государственных  и  муниципальных   услуг, с

целью получения мною единовременной материальной помощи.

     Настоящее согласие действует с даты его подписания в  течение  всего

срока предоставления единовременной  материальной  помощи  и  может  быть

отозвано  путем  направления  письменного   заявления   в   Администрацию

городского округа Спасск-Дальний.

     Предоставленную мне по данному заявлению единовременную материальную

помощь прошу перечислить:

на счет: ____________________________________________________, открытый в

                            (номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            БИК, кор./счет)

"__" __________ 20__ г.   ______________   ______________________________

     (дата)                 (подпись)                 (Ф.И.О.)